外科主治医师《专业实践能力》重点梳理
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四肢骨转移瘤临床表现
骨转移瘤好发于中老年，40岁以上发病居多。男性多于女性，约为3：1，原发灶常在骨转移瘤被诊断以后查出，部分患者早年有肿瘤手术病史。有时原发肿瘤非常隐蔽，骨转移瘤可能是唯一的临床表现，部分患者应用现代仪器仍无法发现原发肿瘤。脊柱、骨盆和长骨干骺端是好发部位，躯干骨多于四肢骨，下肢多于上肢，股骨近段最为常见，其次是肱骨近段，膝、肘以远各骨少见。骨转移瘤常为多发，极少为单发。
疼痛是转移瘤(无论是实体肿瘤还是血液来源的肿瘤)最常见的症状，夜间疼痛和休息疼痛也是典型的临床特征。病理骨折可以是骨转移瘤的首发临床表现。长骨病理骨折约三分之二发生在股骨，其中50%累及股骨近端，20%累及转子间区，其余一半则发生在转子下区、股骨干和髁上。股骨病理骨折的发生率与肿瘤类型、部位及组织学特征有关而高低不一，乳腺癌导致病理骨折较为常见，肾癌和甲状腺癌也是导致病理骨折常见的原因。Galasko等报道157例病人中发生180例病理骨折，其中130例继发于乳腺癌、肺癌何前列腺癌。Habermann等评估了283例股骨病理骨折和23例濒临骨折，4种原发肿瘤导致了其中85%的病理骨折(乳腺癌为56%，肾癌为11%，多发骨髓瘤为9.5%，肺癌为8.5%)，仅11例(3.6%)为甲状腺癌骨转移所导致。尽管前列腺癌发生率较高，也常常发生骨转移，但由其引起的病理骨折较少见，这可能与其成骨的特性有关。
转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性、成骨性及混合性三种，多数没有软组织阴影。核素扫描对骨转移诊断非常重要，可用于早期筛查全身病灶，但必须除外假阳性。肾癌骨转移和多发性骨髓瘤在核素扫描中常表现为冷区。有效的放射治疗后转移癌病灶的核素浓聚程度会减低。CT、MRI可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系。PET作为一项新兴技术，在骨转移癌的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用。
腹腔脓肿的病因
膈下脓肿常继发于腹内脏器穿孔和炎症，如急性阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，肝脓肿穿破常引起右膈下脓肿，而胃，脾切除后并发感染，出血性坏死性胰腺炎常引起左膈下脓肿，病源菌多数来自胃肠道，常为大肠杆菌，链球菌，克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染，由胸腔化脓性疾病扩散至膈下者，则以葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌感染为主。
腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚在盆腔而形成脓肿，最常见的原因是阑尾炎穿孔，女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。
胰腺损伤分级
Ⅰ血肿：无胰管损伤的浅表挫伤撕裂 无胰管损伤的浅表撕裂伤
Ⅱ血肿：无胰管损伤或组织丢失的较重挫伤撕裂 无胰管损伤或组织丢失的较重撕裂
Ⅲ撕裂：远端横断或有胰管损伤的实质挫伤
Ⅳ撕裂：近端横断(肠系膜上静脉以右)，累及壶腹的实质撕裂
Ⅴ撕裂：胰头严重毁损
淋巴管瘤
淋巴管瘤是胚胎发育过程中某些部位的原始淋巴囊与淋巴系统隔绝后所发生的肿瘤样畸形，它属先天性的良性错构瘤。淋巴管瘤包括单纯性淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤，囊状淋巴管瘤三类型。90%以上在2岁以内发现。淋巴管瘤男、女发病率大致相同。局限性淋巴管瘤手术后预后良好，很少复发。弥漫性淋巴管瘤边界不清，难以完全切除，常多次复发。肢体的橡皮肿样改变治疗效果较差，但淋巴管瘤不会发生恶变。
临床表现
1.单纯性淋巴管瘤：四肢、阴囊皮肤、口腔粘膜常见，体表者呈厚壁小泡，疣样突起，淡黄色，混有小血管时呈淡红或紫红色。病变间皮肤正常，无痛无痒。发生于舌部者，呈巨舌症。
2.海绵状淋巴管瘤：可发生于体表也可发生于深部组织。局限性者呈不规则的软肿块，边不清，无触痛，弥漫性发生在肢体者，肢体肥大畸形，骨骼肥大，呈橡皮肿样变化。发生于舌唇部位，则出现巨舌、巨唇症。
3.囊状淋巴管瘤：临床上最多见，颈部者占3/4。局部为质软的囊性肿块，有波动感，透光试验阳性。肿瘤与皮肤无粘连，生长缓慢，囊内感染者出现感染症状，囊内出血者瘤体骤然增大，张力增高，青紫色。生长于口底、咽喉或纵隔者可压迫气管食管，引起呼吸窘迫和进食困难，甚至危及生命。
淋巴管瘤治疗
治疗原则
1.期待自愈疗法。对较小局限的淋巴管瘤，不影响功能又无碍美观者，可以不治疗，观察随诊1-2年，无消退反而增大者再行治疗。
2.囊性水瘤或海绵状淋巴瘤都应予注射疗法以减少并发症和争取理想的美容效果。
3.淋巴管瘤继发感染以不宜注射或手术治疗，先行控制感染。
4.囊内出血并非注射时或手术疗法的禁忌症。
5.手术治疗。手术指征：(1)颈、口底、眼脸部淋巴管瘤影响呼吸、进食、视力等功能，甚至危及生命者。(2)注射治疗无效者。(3)巨肢、巨舌、巨唇影响功能及外观，需进行手术整修者。(4)腹腔、纵隔等不能进行注射疗法的'淋巴管瘤。
用药原则
一般性手术的预防性抗感染选用主要作用于革兰氏阳性菌的药物(如红霉素、青霉素等)，体质差或并发感染者常联合用药，较常用为：作用于革兰氏阳性菌的药物(如青霉素)+作用于革兰氏阴性菌的药物(如氨卞青霉素)+作用于厌氧菌的药物(如灭滴灵)。手术前后感染严重或有并发症者可根据临床和药敏试验选择“B”和“C”项中有效的抗生素。
肾损伤的临床表现
肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等。
(一)休克
早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。除血尿失血外，肾周筋膜完整时，血肿局限于肾周筋膜;若肾周筋膜破裂，血液外渗到筋膜外形成大片腹膜后血肿;如腹膜破裂，则大量血液流入腹膜腔使病情迅速恶化。凡短时间内迅速发生休克或快速输血2单位后仍不能纠正休克时，常提示有严重的内出血。晚期继发性出血常见于伤后2～3周，偶尔在2月后亦可发生。
(二)血尿90%以上肾损伤的患者有血尿
轻者为镜下血尿。但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓，可伴有条状或铸型血块和肾绞痛，有大量失血。多数病例的血尿是一过性的。开始血尿量多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见于伤后2～3周。部分病例血尿可延续很长时间，甚至几个月。将每小时收集的尿液留在试管中分别依次序排列在试管架上来比较尿色深浅，可以了解病情进展情况。没有血尿不能除外肾损伤的存在，尿内血量的多少也不能断定损伤的范围和程度。肾盂遭受广泛性的损伤，肾血管受伤(肾动脉血栓形成、肾蒂撕脱)，输尿管断裂或被血块或肾组织碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同时外渗到肾周围组织等损伤情况时，尽管伤情严重，但血尿可不明显。如尿标本由导尿所得，需与导尿本身引起的损伤出血鉴别。
(三)疼痛与腹壁强直
伤侧肾区有痛感、压痛和强直。身体移动时疼痛加重。但轻重程度不一。这种痛感是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所引起。虽然腹壁的强直会影响准确的触诊，但在某些病例仍可在腰部扪到由肾出血形成的肿块。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髋区或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹压痛和肌卫等腹膜刺激症象。这种情况在幼童较易发生。当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。腹部或腰部的贯通伤常有广泛的腹壁强直，可由腹腔或胸腔内脏的损伤引起，但亦可为肾区血肿或腹腔内出血所造成。
(四)腰区肿胀
肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。如肾周筋膜完整，则肿块局限，否则在腹膜后间隙可造成一广泛性的肿胀。以后皮下可出现瘀斑。这种肿胀即使在腹肌强直时也往往可以扪及。从肿胀的进展程度可以推测肾损伤的严重程度。为缓解腰区疼痛，患者脊柱常呈侧突。有时尚需与脾、肝包膜下出血所形成的肿块相鉴别。
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