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卫生资格主管中药师辅导：合理用药
所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。下面我们一起来学习一下卫生资格主管中药师辅导：合理用药，希望能够帮助到大家。
一、合理用药的基本概念、意义与目的
(一)基本概念
所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。
(二)意义
合理用药是在充分考虑患者用药后获得的效益与承担的风险后所做出的最佳选择。合理用药与广大群众的切身利益息息相关，是用药安全、有效、简便、经济的保障。合理用药可以经济有效地利用卫生资源，取得最大的医疗和社会效益，避免浪费。
(三)目的
(1)最大限度地发挥药物治疗效能，将中药或中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。
(2)使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。
(3)最有效的利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。
(4)方便患者使用所选药物。
临床上不合理用药的主要表现：用药指证不明确，违反禁忌证，剂量过大或过小，疗程过长或过短，给药途径、方法不当、合并用药过多、盲目首选贵重药。
二、合理用药指导
(一)指导内容
1、正确"辩证"合理用药
2、根据患者具体情况合理选用药物及制定给药剂量
3、针对病情选择合理的给药途径
一般病情，多口服给药;危重、急诊病人宜用静注或静滴，气管炎、哮喘病人采用气雾剂疗法等。
4、针对病情制定合理的给药时间及疗程健脾、补益、止泻药宜饭前服用。驱虫药可清晨空腹或睡前服。镇静安眠药睡前1～2小时服，解表药及时服，哮喘药晚上服。
5、合理配伍组方
(1)药理作用相互影响：相加、协同或相乘作用，拮抗在作用
(2)物理化学方面的相互作用：影响有效成分的浸出及变化
(3)药代动力学相互作用：药物吸收、代谢、排泄的相互影响
6、注意用药禁忌
7、指导患者合理用药
8、确定最佳治疗方案
(二)指导方法
三、中药不良反应监测
(一)药品不良反应监测的概念：药品不良反应监测是指根据我国药品管理法的有关规定，对合格药品在正常用法、用量时出现与用药目的无关或意外的有害反应进行的监督和考察。
(二)我国药品不良反应监测管理制度
1999年，国家药监局、卫生部发布了<药品不良反应检测管理办法》。
国家实行药品不良反应报告制度，各药品生产经营企业和医疗预防保健机构应按有关规定报告
所发现的一切药品不良反应。国家局主管全国药品不良反应检测工作，省局主管辖区内的药品不良
反应监测工作，各级卫生行政部门负责医疗预防保健机构中的药品不良反应监测工作。
(三)药品不良反应监测方法
1、志愿报告系统 是一种自愿而有组织的报告制度。医师在诊治过程中，认为某些症状可疑，即可填写ADR报告表。
2、医院集中监测系统
重点医院监测
(1)一般性全面监测：即在一定时间内对所有住院病人进行不良反应的全面监测，可以得到各种药物的不良反应情况及其发生率。
(2)重点监测：即在一定时间内对所有住院病人使用某种药物时可能发生的不良反应进行统计，以查清某种药物的不良反应是否存在或其发生率。
(四)药品不良反应的监测报告范围
1、上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品可能引起的所有可疑不良反应。
2、上市5年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。其中，严重的不良反应系指造成器官损害、致残、致畸或导致病人致癌、致死、住院治疗的反应;新的不良反应系指药品说明书上或有关文献上未收载的不良反应。
中药不良反应监测除对上市药品的不良反应监测外，还应对因用中药材引起的人体伤害进行监测。因为中药材的药效及毒性受品种、产地、种植条件及农药残留等因素的影响较大，因此要密切注意引起不良反应的药材品种、基原、产地等。
(五)报告程序
药品不良反应监测报告实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药物不良反应须随时报告，必要时可以越级报告。
我国药品不良反应监测管理办法(试行)中要求对其中严重、罕见或新的药品不良反应病例，需用有效方式快速报告，必要时可以越级报告，最迟不超过15个工作日。
(六)药品不良反应报告表填写要点
1.填表内容医务人员在报告可疑的药物不良反应时，必须使用药品不良反应监测中心统一印制的《药品不良反应报告表》(下表)，并逐项认真填写。其中"不良反应的表现"是表中最重要的内容。
(7)处理情况。
(8)不良反应结果。
(9)因果关系分析评价(关联性评价)，目前分为不可能、可疑、可能、很可能、肯定五级。
四、中药不良反应及药源性疾病
(一)中药不良反应及药源性疾病的概念
1、中药不良反应 是指合格药品在正常用法、用量时出现的任何与用药目的无关的或意外的有害反应。其内容包括副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异性遗传因素等。引发不良反应的药物，既可以是中药饮片，也可以是中成药。
2、中药药源性疾病的概念
中药药源性疾病，是指因药物不良反应致使机体某(几)个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床症状与体征，是不良反应的一部分。既包括药物在正常用法用量情况下所产生的严重不良反应，又包括因超量、超时、误服、错用等不正常使用药物所引起的疾病。
药源性疾病和药物不良反应，同属于研究药物对机体损伤的范畴。从广义讲，所有药源性疾病都可认为是药物的不良反应：
(二)中药不良反应及药源性疾病的分类
1.与药物剂量有关的中药不良反应及药源性疾病
该类型具有剂量依赖性和可预测性，个体易感性差异大，并受年龄、性别、病理状态等因素影
响。一旦发生，后果十分严重，甚至可导致死亡。其不良反应包括药物的副作用、毒性作用，以及继发反应、首剂效应、后遗作用等。
2.与药物剂量无关的中药不良反应及药源性疾病
3.与中药配伍有关的中药不良反应及药源性疾病
常由发生配伍禁忌及中医药配伍发生相互作用等引起。
4.药物依赖性
按临床表现分类
(1)心血管(循环)系统的不良反应及药源性疾病
(2)呼吸系统的不良反应及药源性疾病
(3)消化系统的不良反应及药源性疾病
(4)泌尿系统的不良反应及药源性疾病
(5)神经系统的不良反应及药源性疾病
(6)造血系统的不良反应及药源性疾病
(7)变态反应性疾病
(8)药物依赖性及致癌、致畸
(9)其他方面的不良反应及药源性疾病
(三)常见有毒中药的中毒反应及基本治疗原则
1.乌头类药物
药物①中药材：川乌、草乌、附子、天雄、雪上一枝蒿、铁棒槌等。
②中成药：舒筋活络丸、追风丸、活络丹、大活络丹、附子理中丸、金匮肾气丸、木瓜丸、右归丸等。
中毒机理：乌头碱对中枢神经系统的强烈兴奋作用，先兴奋后抑制和对心肌的直接作用，用量稍大即可致心律失常，甚至引起室颤而死亡。
中毒表现
口舌、颜面、四肢麻木、流涎、烦躁呕吐、心律失常、肌肉强直、早期瞳孔缩小然后放大，房室传导阻滞;甚至呼吸痉挛、窒息、呼吸衰竭而死亡。
中毒原因：过量;煎煮不当;配伍或制剂不当;个体差异
中毒解救
①清除毒物，在无惊厥及严重心律失常情况下，反复催吐、洗胃。②肌注阿托品0.5～1.0mg，根据病情可注射数次。如未见症状改善或出现阿托品毒性反应，可改用利多卡因静注或静滴。③对呼吸衰竭、昏迷及休克等垂危病人，酌情对症治疗。④中药治疗可用绿豆、甘草、生姜等煎汤内服。
2、洋地黄类药物
如夹竹桃、万年青。
中毒表现：恶心呕吐、腹痛腹泻、少尿。各种类型的心律失常并存或先后出现，严重者可导致死亡。
中毒解救：清除毒物，支持疗法或对症治疗。中药甘草、绿豆煎汤饮用。
3、蟾酥及含蟾酥中成药
药物：中成药：六神丸、六应丸、喉症丸、蟾酥丸等。
中毒表现：①循环系统表现为胸闷、心悸、心律不齐、脉缓慢无力、心电图显示房室传导阻滞等。严重时面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、大汗虚脱、血压下降、休克，甚至心跳骤停。②消化系统表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻、口唇发麻等。
中毒解救
①清除毒物，如洗胃、灌肠、导泻、较大量静脉输液。服用蛋清、牛奶保护胃粘膜并大量饮水或浓茶。
②对症治疗，如注射阿托品，氯化钾等。
③中药治疗可用甘草、绿豆煎汤饮用，或以生姜捣汁、鲜芦根捣汁内服。
4.马钱子及含马钱子的中成药
药物中成药：九分散、山药丸、舒筋丸、疏风定痛丸、疏络养肝丸、伤科七味片、九转回生丹等。
中毒机理：士的宁首先兴奋中枢神经系统，引起脊髓强直性痉挛，继则兴奋呼吸中枢及血管运动中枢，并能提高大脑感觉中枢的机能。
中毒表现：初期出现头晕、头痛、烦躁不安，面部肌肉紧张，吞咽困难;进而伸肌与屈肌同时做极度收缩。发生典型的士的宁惊厥、痉挛，甚至角弓反张，可因呼吸肌痉挛窒息或心力衰竭而死亡。
中毒解救
①病人需保持安静，避免声音、光线刺激(因外界刺激可引发惊厥痉挛)，吸氧。
②清除毒物，洗胃、导泻。较大量的静脉输液，以加快排泄。
③对症治疗，痉挛时可静注苯巴比妥钠0.2～0.3g。
④中药治疗可用肉桂煎汤或甘草煎汤饮服。
5.雷公藤及多苷片
药物
中毒表现
①消化系统初期表现为胃部不适、口干、上腹灼热感。继而出现恶心呕吐、上腹剧痛、腹泻。对肝和心肾可造成损害，可引起肝肿大、肝功能异常，甚至肝衰竭。长期可引起肝硬化死亡。雷公藤还可损害中枢，肾衰和休克时主要死亡原因。
中毒解救
①清除毒物，如催吐、洗胃、导泻。
②对症治疗及支持疗法。
③中药治疗可用甘草、绿豆煎汤饮，或以白萝卜或白菜捣烂取汁加糖频服。
④慢性中毒应立即停药，并根据肝脏损害的表现，作相应的处理。
6.黄药子及含黄药子的中成药
中成药：壮骨关节丸等。
中毒表现：恶心呕吐、腹痛腹泻，口腔、舌、咽喉烧灼感、流涎等。长期或大量服用则对肝脏产生损害如黄疸、肝功能异常、肝硬化，肝昏迷等。对循环系统可引起心悸、胸闷气短、心律失常严重时导致心源性休克。对肾损害也较常见。
中毒解救
①清除毒物，如催吐、洗胃、导泻，服用蛋清、活性炭等，大量饮水，静脉输入葡萄糖注射液。
②本品中毒多为亚急性或慢性中毒，以中毒性肝炎为主要表现，保肝治疗尤为重要。并立即停药。
③中药治疗可用甘草、绿豆煎汤饮，或以生姜汁、米醋、甘草煎液混合饮。
7.含朱砂、轻粉、红粉等的中成药
中成药：牛黄清心丸、牛黄抱龙丸、抱龙丸、苏合香丸、人参再造丸、安宫牛黄丸、牛黄至宝丹、牛黄千金散、牛黄镇惊丸、紫雪丹等：中毒表现 为汞中毒症状
①消化系统表现为恶心呕吐、腹痛腹泻，口中有金属味，流涎，口腔粘膜充血，牙龈肿胀溃疡等。
②泌尿系统表现为少尿、蛋白尿，严重者可发生急性肾功能衰竭。
③神经系统及精神方面症状。
中毒解救
①清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、输液，服用牛奶、蛋清等。也可用二巯基丙醇磺酸钠类、硫代硫酸钠等解毒。
②纠正水液代谢和电解质紊乱，抗休克、肾透析等对症治疗。
③中药治疗可用甘草、绿豆煎汤饮，或以土茯苓煎汤饮。
8.雄黄及砷、砒霜制剂
中成药：牛黄解毒丸(片)、六神丸、抱龙丸、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、牛黄抱龙丸、三品一条枪、砒枣散等。
中毒表现
①消化系统表现为口腔咽喉干痛、烧灼感、口中有金属味、流涎、剧烈恶心呕吐、腹痛腹泻、严重时类似霍乱。
②各种出血症状，如吐血、咯血、眼结膜充血、鼻衄、便血、尿血等。
③肝肾功能损害而引起转氨酶升高、黄疸、血尿、蛋白尿等。
④严重者因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。
⑤长期接触可引起皮肤过敏，出现丘疹、疱疹、痤疮样皮疹等。
中毒解救
①清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、输液，服用牛奶、蛋清、豆浆、药用炭等吸附毒物，保护粘膜，必要时可应用二巯基丙醇类。
②纠正水液代谢和电解质紊乱，抗休克、肾透析等对症治疗。
③中药治疗可用甘草、绿豆煎汤饮用，也可用中医对症治疗。
(四)引发因素及预防
1、常见引发因素
(1)用量过大或疗程过长
(2)服药不当
(3)药材品种混乱，炮制质量欠佳
(4)中成药组方不合理
(5)个体差异
(6)管理不善
2、治疗的基本原则 (自学)
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