外科主治医师考试辅导资料

2017外科主治医师考试辅导资料

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　　跗骨切除术步骤

　　1.切口起自外踝尖端下方，呈弧形向前上方延伸，经足背外侧，止于第二楔骨长约5cm。

　　2.显露跟舟骨桥切开皮肤及皮下组织，分离腓骨肌和趾长伸肌间隙，并将其牵向两侧，切断趾短伸肌止点并整体向远端游离，以显露跗骨窦和骨桥。

　　3.骨桥切除将足做伸屈活动，找到跟骰、距舟和距下关节。为更容易显露跟舟骨桥，可先切开跟骰关节囊，但不切开距舟和距下关节，确定跟舟骨桥的边缘后，用骨刀将骨桥呈矩形完整切除，跟骨侧应呈水平面切除，而舟骨侧向跖侧与垂直平面呈30°切除，切骨面可用骨锉磨光滑。

　　4.填充空腔为了防止骨桥切除后有新骨形成，可将趾短伸肌起点填入空腔内并用丝线缝合固定，或在臀部另取脂肪组织填充空腔，然后缝合皮肤切口。

　　术后处理跟舟骨桥切除术术后小腿管形石膏固定2～3周，然后改用小腿石膏后托固定，开始行足内外翻活动练习，术后8～10周拆除石膏托，开始负重行走，并坚持距下关节内外翻功能训练。

　　腓骨切除术并发症|适应症|注意事项

　　一、腓骨切除术并发症：

　　PRC手术失败的主要原因是疼痛的复发，文献显示在0%～20%之间。如术中发现大多角骨和桡骨茎突碰撞，则行桡骨茎突切除术。但是，仍然有少数患者在术后行二次桡骨茎突切除术，显然仅仅是依靠术中肉眼观察缺乏可靠性，但目前对是否行桡骨茎突切除的标准没有一个准确的研究。对于术后桡头关节持续退变，则可行全腕融合术，但也有作者只是行桡头关节融合术。腕关节置换技术进展缓慢，但是作为一种有前途的技术，可能在将来替代PRC，而成为腕关节晚期退变的主要手术方法。

　　二、腓骨切除术适应症腓骨上端肿瘤切除术及其重建术适用于：

　　1.腓骨上、中、下段的恶性肿瘤。

　　2.腓骨的其他病变，如骨囊肿、骨纤维结构不良等。

　　三、腓骨切除术术中注意事项：

　　1.显露腓总神经和腓浅神经都要小心保护，不要过分牵拉。

　　2.骨肿瘤瘤段切除后应及时放松止血带进一步彻底止血。

　　3.如有肿瘤穿破侵犯间室，受侵犯的邻近肌肉、肌膜均需广泛的切除，可疑处应立即取组织送冷冻切片检查。

　　耻骨上膀胱切开取石术注意事项

　　1.硬膜外麻成功后，病人取仰卧位，常规消毒铺巾。

　　2.取耻骨上正中切口长约5CM，切开皮肤，浅筋膜，白线，腹膜外脂肪，向上推开腹膜返折，充分显露膀胱壁。

　　3.于膀胱壁切开一长约2CM切口，膀胱内见蚕豆大小的结石三个，灰黄色，表面光滑，完整。于膀胱颈部见尿管气囊，膀胱内壁未见肿物。

　　4.术中诊断：膀胱结石。将结石全部取出。盐水冲洗膀胱。3-0可吸收缝线连续缝合闭合膀胱。

　　5.严格止血，冲洗创面，清点器械纱布无误后，于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引出接负压球。逐层缝合。

　　6.术中麻醉满意，手术经过顺利，术中出血少量，未输血，尿量50ml，术毕病人安返病房。

　　手术治疗皮质醇增多症

　　适合于各种肿瘤，秘括皮质腺瘤，腺癌以及分泌ACTH的异位癌肿，均应尽早采用手术治疗。皮质腺瘤手术摘除后效果良好，可完全治愈。皮质癌早期切除亦有治愈机会。分泌ACTH的异位癌肿原则上亦应争取尽早手术，如肠道产生ACTH的类癌，也有治愈机会，但支气管原性肺癌，常因癌肿发展迅猛而失去手术机会。垂体肿瘤也应尽早手术治疗。

　　肾上腺皮质增生多为双侧性，手术效果并非十分理想，具体手术方式各有不同。有的主张一次切除双侧肾上腺，终生补充肾上腺皮质激素;有的先手术切除一侧，视疗效情况再处理另侧;也有的一侧切除，另侧保留5～10%，术后视病情决定补充激素的量。

　　肾上腺手术后需注意肾上腺皮质功能，防止出现肾上腺危象。一侧肾上腺肿瘤，其对侧肾上腺常呈萎缩状态，一旦切除肿瘤，会出现肾上腺皮质功能低下的情况，所以术后一段时间内需补充肾上腺皮质激素，并加用ACTH促使萎缩的肾上腺皮质恢复正常功能。

　　胃大部切除术

　　胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则：

　　1.胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3～3/4为宜。

　　2.吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。

　　3.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。

　　4.近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。

　　5.近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。

　　胃迷走神经切断术

　　(1)胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。

　　(2)胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。

　　(3)十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。

　　(4)在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

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