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外科主治医师考试专业实践能力辅导
外科主治医师考试科目设置：考试共分“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目，均采用人机对话的方式进行考试。下面是小编为大家编辑整理的外科主治医师考试专业实践能力辅导，更多精彩内容请关注应届毕业生考试网。
无菌术
微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
灭菌系指杀灭一切活的微生物，而消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。
灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。
胃神经纤维瘤
胃神经纤维瘤属神经源性肿瘤，临床少见，占胃良性肿瘤的10%，恶变率高。患者多见于中年人，男女性别无明显差异。胃神经纤维瘤以出血为特征，表现为呕血或黑便;另一症状是典型的周期性类似溃疡病样疼痛，应用药物治疗疼痛可以暂时缓解。
症状体征：胃神经纤维瘤以出血为特征，表现为呕血或黑便;另一症状是典型的周期性类似溃疡病样疼痛，应用药物治疗疼痛可以暂时缓解。幽门附近的肿瘤或有蒂的神经纤维瘤脱至幽门，可以出现间歇性幽门梗阻症状。浆膜下巨大肿瘤压迫胃腔可以引起消化不良及食欲减退等。但也有胃神经纤维瘤患者毫无任何自觉症状。较大的胃神经纤维瘤，上腹部可能触及肿块，质中等硬度。
病理生理：神经纤维瘤可以发生在胃的任何部位，但以胃远端小弯侧多见。肿瘤呈圆形、椭圆形或结节状，有蒂或无蒂，生长缓慢。多数位于浆膜下向胃外突出，少数黏膜下生长突向胃腔，使胃黏膜逐渐变薄，甚至发生溃疡。胃神经纤维大都单发，亦可能为全身多发性神经纤维瘤病的一部分。约有10%的胃神经纤维瘤可以恶性变。
诊断检查：
诊断：本病因无特异性症状，术前确诊极困难。当有如下征象时可提示诊断：①胃良性肿瘤伴有多发性皮肤神经纤维瘤病。②长期慢性失血(黑便)，无其他原因可解释。③突然无原因地出现上消化道大出血，除外其他疾病时。④X 线提示胃部良性肿瘤，后经胃镜证实。活检有时可明确诊断。
实验室检查：
1.血常规 长期慢性出血的病人红细胞和血红蛋白减少，显示缺铁性贫血。
2.大便隐血试验 可显示出阳性结果。
3.组织病理学检查有助于诊断。
其他辅助检查：
1.X 线检查 影像显示：胃壁呈结节状隆起，或半圆形充盈缺损，有时在充盈缺损区可以见到龛影;胃壁柔软，蠕动波可以通过。
2.胃镜检查 显示黏膜下肿瘤的特征。有的带蒂或呈结节状。
鉴别诊断：与其他胃部良性肿瘤很难鉴别，多靠术后病理检查。与恶性肿瘤的鉴别主要依据X 线下是否有溃疡形成及黏膜破坏，并结合胃镜观察及活检结果进行综合分析。尽管如此，有时鉴别诊断仍较困难。当有上消化道大出血时需首先除外其他更为常见的疾病。
治疗方案：胃神经纤维瘤有恶变倾向，可并发大出血，故一旦明确诊断即应手术治疗。单个带蒂的肿瘤，蒂较细小者可作肿瘤单纯切除，包括肿瘤周围一定范围的正常胃壁。巨大的胃神经纤维瘤或有恶变者，应根据病变的范围作胃大部切除或全胃切除术。术中应做活检，根据活检结果采用相应术式。
并发症：长期慢性出血可以造成严重贫血。
预后：有作者报道2 例患者，1 例为34 岁的男性，肿瘤位于胃大弯侧近幽门窦处，直径约6cm 大小;1 例为22 岁的男性患者，肿瘤位于胃底部，直径约8cm大小，分别进行胃远端或近端大部切除，术后均恢复良好，随访5 年未见复发。
肺癌的表现及诊断
一、临床表现
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长，常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流，继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。
晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生： ①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。
②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹声音嘶哑。
③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。
④侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。
⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。
⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。
少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。
二、诊断
原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。
(一)X线阴性，痰检阴性
1.凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。
2.凡有咯血或/和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。
(二)X线阴性、痰检阳性
1.排除上呼吸道和食管癌肿
2.进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。
3.进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。
4.如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。
(三)X线阳性、痰检阴性
1.有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TBB)，或选择性支气管造影;并反复加强痰检。
2.肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。
3.连续痰检至少十二次以上。
4.反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。
(四)X线阳性，痰检阳性
1.积极作手术前准备。
2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT.对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。
三、病理概况
肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。
肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。
1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见，约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。
2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。一般起源于较大支气管，居中央型肺癌。根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。
3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低。发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。
4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中，发病率最低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。
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