2017外科主治医师考试复习资料
外科是研究外科疾病的发生，发展规律及其临床表现，诊断，预防和治疗的科学，是以手术切除、修补为主要治病手段的专业科室。应届毕业生考试网小编为大家编辑整理了2017年外科主治医师考试辅导复习资料，希望对大家有所帮助。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
1. 胃溃疡外科治疗的适应症：
1) 包括含HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发
2) 发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者
3) 溃疡巨大(d>2.5cm),或高位溃疡
4) 胃十二指肠复合性溃疡
5) 溃疡不能排除恶变或已经恶变者
2. 胃溃疡常用的手术方式：迷走神经切断术和胃大部切除(远端胃切除)最常用
1) 毕(Billroth)1式胃大部切除，将残胃与十二指肠吻合。优点是：胃肠道接近于正常的解剖生理状态，减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较少。但对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力，宜行毕(Billroth)2式
2) 毕(Billroth)2式切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低
3. 术后并发症
1) 早期并发症，有些与操作不当有关：
(1) 术后出血：吻合口粘膜坏死脱落;吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管;旷置的溃疡;术中探查遗漏病变
(2) 胃排空障碍：属动力性胃通过障碍
(3) 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：由于术中切断了胃小弯侧的血供，可引起小弯胃壁缺血坏死。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层，可预防此并发症;吻合口瘘与缝合技术不当，吻合口张力过大，组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。
(4) 十二指肠残端破裂：与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入襻梗阻引起十二指肠腔内压力升高有关。
(5) 术后梗阻：吻合口、输入襻、输出襻
2) 远期并发症：常与手术自身带来解剖、生理、代谢和消化功能改变有关
(1) 碱性反流性胃炎：由于毕2式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂
(2) 倾倒综合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌以及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速产生的一系列综合症，根据进食后出现症状的时间可分为早期和晚期两种类型，部分病人也同时出现。早期倾倒综合征：发生在进食后半个小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足的表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。治疗以采用少食多餐，避免过甜食物，减少液体摄入为主。晚期倾倒综合征：餐后2-4小时出现症状，主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。治疗采取饮食调整，食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收。
(3) 溃疡复发：由于胃切除不够，胃窦部粘膜残留，迷走神经切断不完全，或是输入空肠过长。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多症引起的。
(4) 营养性并发症：胃容量减少——容易出现饱胀感——摄入量不足——体重减轻，营养不良;胃酸减少——壁细胞生成的内因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，引起巨幼贫。
(5) 迷走神经切断术后腹泻
残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术5年以上，残胃发生的原位癌。大多在术后20-25年出现，可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。
急性胃十二指肠溃疡穿孔
1. 十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁;胃溃疡穿孔多发生在胃小弯
2. 临床表现：多数有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病灶症状加剧。情绪波动，过度疲劳，刺激性饮食或服用皮质激素药物常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降，常伴恶心，呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，可发射至肩部。
3. 体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直。叩诊肝浊音界缩小或消失，可又移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。立位腹平片可见膈下游离气体。
4. 鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎
5. 治疗
1) 非手术治疗：适用于症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎已经局限者;水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。措施包括持续胃肠减压，输液，全身使用抗生素，质子泵拮抗剂等制酸药物。
2) 手术治疗
(1) 单纯穿孔缝合术：对于所有的胃溃疡穿孔病人，需要作活检或术中快速病理检查排除胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。
(2) 彻底性溃疡手术
骨折的并发症
外科主治医师考试中骨折的并发症重点：
(一)早期并发症
1.休克：
严重创伤，骨折引起大出血和重要器官损伤所致。
2.脂肪栓塞综合征：
是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。
3.重要内脏器官损伤：
(1)肝、脾破裂：下胸部严重损伤，腹腔内大出血，失血性休克;
(2)肺损伤：肋骨骨折断端损伤肋间血管及肺组织，气胸、血胸、血气胸;
(3)膀胱和尿道损伤：骨盆骨折。下腹会阴部疼痛肿胀、血尿、排尿困难;
(4)直肠损伤：骶尾骨骨折，下腹部疼痛、直肠内出血。
4.重要周围组织损伤 ：
(1)重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折，远侧骨折端可致腘动脉损伤;胫骨上段骨折的胫前和胫后动脉损伤;伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤;
(2)周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下l/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经;腓骨颈骨折易至腓总神经损伤;
(3)脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫。
5.骨筋膜室综合征 ：
即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使筋膜室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫等使骨筋膜室容积减少，从而导致压力增高所致。
根据其缺血的不同程度而导致：
①濒临缺血性肌挛缩：缺血早起，及时恢复血供后可不发生肌肉坏死，不影响肢体功能;
②缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，恢复血供后大部分肌肉发生坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能;
③坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需要截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。
(二)晚期并发症
①坠积性肺炎：长期卧床，老年体弱以及有慢性病患者;
②褥疮：长期卧床，身体骨骼突起处受压形成，骶骨部、髋部、足跟部;
③下肢深静脉血栓形成：骨盆、下肢骨折，下肢长时间制动，静脉回流缓慢，创伤导致高凝状态，致使下肢深静脉血栓形成;
④感染：开放性骨折，清创不彻底。处理不当可以造成化脓性骨髓炎，
⑤损伤性骨化：关节附近的骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当致使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节活动功能严重障碍。也可见于关节扭伤或脱位;
⑥创伤性关节炎：关节内骨折，关节面被破坏，但未能准确复位，致使关节面不平整，长期磨损引起创伤性关节炎;
⑦关节僵硬：骨折和关节损伤最为常见的并发症。患肢长时间固定，静脉淋巴回流不畅，使关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，局部发生粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，导致关节活动障碍;
⑧急性骨萎缩：损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，又叫做反射性交感神经性骨营养不良，好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱;
⑨缺血性骨坏死：骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，造成该骨折段的缺血性坏死。股骨颈骨折后导致股骨头缺血性坏死;
⑩缺血性肌挛缩：骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。
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