外科主治医师备考要点知识

2017年外科主治医师备考要点知识

　　随着显微外科技术的应用，外科得到了较大的发展。今天应届毕业生考试网小编为大家提供了2017年外科主治医师备考要点知识，希望对大家备考有所帮助。

　　腹外疝

　　1. 腹股沟管的结构：内口即深环，是腹横筋膜的卵圆形间隙，外口即浅环，是腹外斜肌筋膜的三角形裂隙。前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹外斜肌覆盖，后壁为腹膜和腹横筋膜，内侧1/3有腹股沟镰，上壁为腹内斜肌、腹横机形成的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内女性有子宫圆韧带、男性有精索通过。

　　2. 直疝三角(Hesselbach 三角， 海氏三角)：外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外缘，底边为腹股沟韧带。

　　3. 疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝囊是壁腹膜的憩室样突出部，疝内容物以小肠多见，大网膜次之，疝外被盖指疝囊意外的各层组织。

　　4. 易复性疝：腹压增加时出现平卧、休息或用手可还纳

　　5. 难复性疝：腹外疝的内容物反复脱出，产生粘连，不能完全还纳。盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分，称滑动性疝，属难复性疝。

　　6. 嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊，内容物不能还纳，可发生肠梗阻。嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，此时发生不完全性肠梗阻，称为肠管壁疝(Richter疝)。嵌顿的内容物是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，称Littre疝。嵌顿的肠管包括几个肠襻，或呈W形，称为逆行性嵌顿(Maydl疝)

　　7. 绞窄性疝：嵌顿不及时解除，疝囊内的肠管及其系膜受压不断加重使动脉血流减少以致完全阻断，而发生肠壁坏死，伴有肠梗阻。(6、7主要的鉴别要点是疝内容物有无血运障碍)

　　8. 直疝和斜疝的鉴别诊断

　　颅高压与颅脑损伤

　　1、 cushing response

　　2、 secondary brain injury

　　3、 正常成人颅内压(intracranial pressure,ICP)为80-180mm 水柱，持续在200mm水柱称为颅内压增高

　　4、 体积压力反应(volume-pressure response,VPR)颅内压力与体积之间的关系不是线性关系。如果当颅内出现占位性病变的时候，随着病变的缓慢发展，可以长时间不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，病情将迅速发展。如原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿范围之内，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。

　　5、 成人和颅缝闭合的儿童的颅腔容积是固定的，约为1400-1500ml,颅内允许增加的临界容积约为5%(70ml)

　　6、 颅内压增高的后果：

　　1) 脑血流量降低(CBF)=(MAP-ICP)/CVR ，CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/CVR。MAP：平均动脉压;ICP：颅内压;CVR：脑灌注压

　　2) 脑移位和脑疝

　　3) 脑水肿：血管源性，细胞中毒性

　　4) 库欣反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高，心跳脉搏缓慢，呼吸节律紊乱，体温升高等各项生命体征发生变化。

　　5) 胃肠功能紊乱和消化道出血

　　6) 神经源性肺水肿

　　7、 颅内压增高的临床表现：头痛(随颅内压增高进行性加重，胀痛和撕裂痛多见)， 呕吐(喷射性)，视神经乳头水肿(乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张，长期存在可引起视神经继发性萎缩)此为“三主征”。此外，还有意识障碍和生命体征的变化(血压升高，脉搏徐缓，呼吸不规则，体温升高)

　　8、 CT是颅内占位病变首选的辅助检查手段

　　9、 颅内压增高的治疗原则：

　　1) 一般处理：密切观察神智、瞳孔，呼吸脉搏血压。给予补液，疏通大便，(气管切开)，吸氧。

　　2) 病因治疗：占位的，首先考虑病变切除;脑积水的，行脑脊液分流术(分流至腹腔，蛛网膜下腔，心房)

　　3) 高渗利尿剂降低颅内压：意识清楚，程度较轻首选口服，用氢氯噻*，乙酰唑胺;意识模糊，程度较重静注或肌注，用20%甘露醇。

　　4) 激素：地*米松

　　5) 冬眠低温疗法或亚低温疗法

　　6) 脑脊液体外引流

　　10、 脑疝(brain henia): 当颅内某分腔占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征。

　　11、 脑疝的分类：

　　1) 小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)：颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推至幕下。

　　2) 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。

　　3) 大脑镰下疝(扣带回疝)：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔

　　12、 小脑幕切迹疝的临床表现特点：瞳孔变小，对光反射迟钝(动眼神经受刺激);瞳孔逐渐散大，对光直接反射间接反射均消失(动眼神经麻痹)，患侧上睑下垂，眼球外斜;双侧瞳孔散大，对光反射消失(动眼神经核功能丧失)。病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。

　　13、 枕骨大孔疝的临床表现特点：颈项强直，强迫头位;生命体征紊乱出现较早，可早期突发呼吸骤停而死亡(延髓的呼吸中枢受损严重，呼吸深慢)

　　14、 侧脑室体外引流式临床上常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。(处理脑疝)

　　15、 头皮血肿可分为：皮下血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿。(头皮由表及里：皮层，皮下层，帽状腱膜层，帽状腱膜下层，颅骨膜，颅板)

　　16、 线形骨折可分为颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。

　　17、 颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑(“熊猫眼”征)，可合并脑脊液鼻漏，嗅神经或视神经损伤。

　　18、 颅中窝骨折：可有脑脊液鼻漏，耳漏，动静脉瘘致搏动性突眼，及颅内杂音。

　　19、 颅后窝骨折：乳突部皮下淤血斑(Battle 征)

　　20、 颅底骨折的诊断和定位，主要依靠临床表现确定。有脑脊液漏存在时，属于开放性颅脑损伤。X片刻显示颅内积气。

　　21、 颅骨骨折本身无需特别治疗，合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽，打喷嚏和擤涕，给予抗生素。多数漏口会在伤后1-2周自行愈合，超过一个月未停止漏液者，考虑手术修补硬脑膜。

　　22、 凹陷性骨折的手术适应症包括：

　　1) 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。中线结构移位，有脑疝可能者，应急诊开颅去骨瓣减压。

　　2) 骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等。

　　3) 非功能区域的小面积凹陷骨折，无颅内压升高，深度超过1cm，择期手术。

　　4) 位于大静脉窦处的，未引起神经体征或颅内压升高时不宜手术

　　5) 开放性骨折的碎骨片须全部取除修复破裂的硬脑膜。

　　23、 按伤后脑组织与外界是否相通(硬脑膜是否完整)，分为开放性、闭合性脑损伤。

　　24、 冲击伤(impact lesion):受力侧的脑损伤。对冲伤(contre-coup lesion):受力侧对侧的脑损伤。最易发生对冲伤的部位：额叶、颞叶、及其底面。

　　25、 原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤，原发性脑干损伤。其症状和体征在受伤当时即可出新，并且不再加重。无需开颅手术。

　　继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(继发于脑挫裂伤)、颅内血肿(因颅骨、硬脑膜或脑出血形成)。症状和体征是在伤后一段时间进行性加重。

　　26、 脑震荡(cerebral concussion):

　　1) 不超过半小时的意识障碍。

　　2) 有逆行性遗忘(Retrograde amnesia)：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。

　　3) 神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。

　　27、 弥散性轴突损伤：

　　1) 惯性力所致，脑白质广泛性轴突损伤。

　　2) 受伤当时立即出现较长时间的昏迷

　　3) CT扫描可见有多个点状或小片状出血灶

　　28、 颅内血肿分为 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。72小时内为急性，超过三周为慢性，中间为亚急性。

　　29、 硬脑膜外血肿，出血来源以脑膜中动脉最常见，常发生于颞区：

　　1) 外伤史

　　2) 意识障碍：中间清醒期：最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚的时间，多数为数小时或稍长，甚少超过24小时;没有中间清醒期者，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重;也可以是持续进行性加重的意识障碍。

　　3) 患侧瞳孔先缩小，对光反应迟钝，而后进行性扩大，对光反应消失、上睑下垂，对侧瞳孔随之扩大。

　　4) CT检查可见颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

　　30、 急性硬脑膜下血肿，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极，颞极及其底面。CT检查发现颅骨内板与脑表面之间出现新月形或半月形影。

　　31、 慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史。多是上矢状窦的静脉撕裂出血。大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。早期包膜较薄，及时作血肿引流，受压脑叶易于复位而痊愈。临床表现包括：慢性颅高压症状;血肿压迫所致的局灶症状和体征(轻偏瘫，失语，局限性癫痫);脑萎缩、脑供血不足的症状(智力障碍，精神失常，记忆力减退)。CT检查颅骨内板下低密度新月形、半月形、双凸镜形影像。

　　32、 意识传统的分级：意识清楚，意识模糊，浅昏迷(半昏迷)，昏迷，深昏迷。意识模糊尚保留呼之能应或能睁眼的最低限度的合作。浅昏迷对言语无反应，对痛觉敏感。昏迷对痛觉反应迟钝。

　　33、 Glasgow昏迷评分法

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