内科诊疗技术与常规知识点：动脉血气分析
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【概述】
动脉血气分析系指应用血气分析仪测定动脉血液的pH、PC02和P02值，并计算出HCO3(AB)、SB、BB、BE、TC02参数。其作用主要有以下2个。
1.判断呼吸功能动脉血气分析值是判断呼吸衰竭最客观的指标。根据动脉血气分析值可以判断有无缺氧、评价缺氧程度，并可将呼吸衰竭分I型和Ⅱ型。
(1)I型呼吸衰竭其标准为海平面平静呼吸空气的条件下，PaC02正常或下降，Pa02<8.00kPa(60mmHg)。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭其标准为海平面平静呼吸空气的条件下，：PaCO：>6.67kPa(50mm}tg)Pa02<8.00kPa(60mmHg)。
2.判断酸碱失衡
(1)单纯性酸碱失衡：呼吸性酸中毒(呼酸)、呼吸性碱中毒(呼碱)、代谢性酸中毒(代酸)和代谢性碱中毒(代碱)。
(2)混合型酸碱失衡
①传统认为有四型：呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并代酸和呼碱并代碱。
②新的进展：混合性代酸(高AG代酸+高Cl- 性代酸)、代碱并代酸包括代碱并高AG代酸和代碱并高Cl一性代酸、三重酸碱失衡(triple acid base disorders，TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡和呼碱型三重酸碱失衡。
【适应证】
动脉血气分析检查适用于临床各科的危重患者。动态动脉血气分析监测对于判断危重患者的呼吸功能和酸碱失衡类型、指导治疗和判断预后均有重要作用。
【禁忌证】
动脉血气分析检查无绝对禁忌证。但在动脉穿刺采血完成，拔针后应紧按动脉穿刺部位3～5min，防止采血部位出血，特别对有严重出血倾向的危重患者更应注意采血部位的局部出血。
【操作方法】
1.样品的采集与保存
(1)样品的采集
①样品采集的主要要求：合理的采血部位;严密隔绝空气;患者处于安静状态下的抗凝血;抽血后立即送检;病情许可，最好停止吸氧30min后再取血，否则应注明吸人氧浓度。
②采血部位与方法：采血前嘱患者安静，避免紧张及呻吟，以免PaCO2下降。首选的采血部位为股动脉、桡动脉或肱动脉。为避免肝素对血样的`稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血。但此法较繁琐，目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配成1000U/m1)-2ml注射器内壁并充满注射器的死腔(肝素含量为40-50U)，当针刺人动脉后，借助于动脉压力足以推动针芯使动脉血自动进人含肝素液的注射器内，原则上不必抽吸。一般取血1-2ml后即在针头上加盖塞子，做到严密隔绝空气，立即送检。如有空气混入，会影响测定结果。动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。
(2)样品的保存：采血后应尽快进行测定。原则上样品应在抽取后20min内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中(0℃)或放置冰箱内，但不应超过2h。
2.静脉血取代动脉血行血气分析的可行性 血气分析原则上应采用动脉血，但在临床上常可遇到患者动脉穿刺困难，特别是婴幼儿，此时往往用静脉血取代动脉血测定。但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。其理由为：①动、静脉血pH、PaCO2、HCO- 有明显替代关系，即静脉血pH较动脉血pH低0.03-0.05，静脉血PaCO2较动脉血PaC02高0.667-0.933kPa(5-7mmHg)，动、静脉血HCO- 大致相等;②静脉血PaCO2不仅受呼吸功能影响，而且受循环功能影响，当微循环障碍时，血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加，回到静脉血PaOz可明显下降，此时可表现为动脉血PaO：正常，而静脉血PaO2明显下降。
3.记录患者的体温和吸氧浓度 患者体温可影响pH、PaCO2和PaO2测定值。特别是低温麻醉手术时，测定值必须加以校正。吸氧浓度可影响PaO2值，医师判断时应考虑到吸氧对氧分压的影响。
【正常值及临床意义】
1.常用的判断酸碱失衡指标
(1)pH：是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。正常值：动脉血7.35"-'7.45，平均值7.40，静脉血pH较动脉血低0.03"-0.05。pH<7.35时为酸血症;pH>7.45时为碱血症。
(2)PaCO2：血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称为PaCO2。正常值动脉血4.67～6.00kPa(35～45mmHg)，平均值5.33kPa(40mmHg)。静脉血较动脉血0.667-0.933kPa (5"-7mmHg)。它是判断酸碱失衡中呼吸因素的主要指标。当PaCO。>6.00kPa(45mmHg)时，应考虑有呼酸或代碱的呼吸代偿;当PaCO。<4.67kPa(35mmHg)时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。
(3) HCO3--即实际碳酸氢盐(actualbicarbonate，AB)：是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。正常值22-27mmol/L，平均值24mmol/L，动、静脉血HCO3-大致相等。它是反映酸碱失衡代谢因素的指标。HCO3-<22mmol/L，见于代酸或呼碱代偿;HCO3->27rnmol/L，见于代碱或呼酸代偿。
(4)标准碳酸氢盐(standard bicarbonate，SB)：在标准条件下[PaC02 5.33kPa(40mmHg)、Hb完全饱和、温度370得的HCO3-值。它是反映酸碱失衡中代谢因素的指标。正常值22～27mmol/L，平均值24mm01/L。正常情况下AB=SB;AB增高>SB增高见于代碱或呼酸代偿;AB降低
(5)缓冲碱(buffer base，BB)：体液中所用缓冲阴离子总和，包括HCO3-、Pr-、Hb-。血浆缓冲碱(BBp)= HCO3-+Pr-=41mmol/L，全血缓冲碱(BBb)=HCO3--+Pr一+Hb= 47.3mmol/L。
(6)碱剩余(base excess，BE)：它是表示标准条件下血浆碱储量增加或减少的量。正常范围±3mmol/L，平均为0。BE正值时表示缓冲碱增加;BE负值时表示缓冲碱减少或缺失(base defect，BD)。它是反映酸碱失衡中代谢性因素的指标。
(7)总CO2量(TCO2)：它是反映化学结合CO2量(24mmol/L)和物理溶解的CO2量(0.03×40—1.2mmot/L)。正常值一24+1.2—25.2mmol/L。其意义同HCO3-值。
2.常用判断低氧血症的参数
(1)氧分压(P O2：)：氧分压是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。动脉血氧分压(Pa02)正常值10.7～13.3kPa(80"-100mmHg)，其正常值随着年龄增加而下降，预计PaO2值(mmHg)=102-0.33×年龄(岁)±10.0。静脉血氧分压(PvO：)正常值5.33kPa(40mmHg)。联合应用动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压可判断呼吸衰竭。
(2)血氧饱和度(SO2)：血氧饱和度是指血红蛋白实际上所结合的氧含量与全部血红蛋白能够结合的氧含量之比(%)。动脉血氧饱和度以SaO2表示，正常范围为95%～99%，动脉血氧饱和度与动脉血氧分压间的关系即是氧离解曲线。
(3)氧合指数：氧合指数一PaO2/FqO2，正常值为53.3～66.7：kPa(400～500mmHg)。
【酸碱失衡判断方法】
1.核实实验结果是否有误差 pH、PC()2和HCO3-。3个变量一定符合H—H公式(pH—PK+log≠‰)。若报告所示pH、PC()2和HCO3-值代人H—H公式，其等式不成立，必表明报告有误差，须重新测定。
2.分清原发与继发(代偿)变化以及机体代偿水平 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：
(1)HCO3-、PaC02任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO：升高;原发HCO3-下降，必有代偿PaCO2下降。反之亦相同。
(2)原发失衡变化必大于代偿变化。
根据上述代偿规律，可以得出以下3个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸。②HCO3-和PaCOz呈相反变化;必有混合性酸碱失衡存在。③PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。一般而言，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果pH<7.40，提示原发失衡可能为酸中毒;pH>7.40，原发失衡可能为碱中毒。
3.确定有无酸碱失衡及其类型 如存在酸碱失衡应进一步确定是单纯性还是混合性酸碱失衡，然后再确定酸碱失衡类型：
(1)PaC02升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸。
(2)PaC02下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱。
(3)PaC()2和HCO3-同时升高或下降，可采用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断。
4.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽然对于酸碱失衡的判断十分重要，但临床上不应单凭一张血气分析报告作出诊断，为使诊断符合患者的情况，必须结合临床诊断、其他检查特别是电解质测定及多次动态观察动脉血气分析结果。
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