2017年妇产科主治医师考点：妊娠高血压综合征
导语：关于妊娠高血压综合征的相关内容，我们要全身检查，尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿。我们一起来看看相关的内容吧。
妊娠高血压综合征
【 病史采集 】
详细询问患者有无下列情况，并了解其病情发展及严重程度;
1.妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿;
2.头痛、胸闷、眼花、视力障碍、恶心、呕吐、右上腹痛、抽搐等;
3.详细询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病、癫痫、癔症等。
4.发病有关因素：精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱时;寒冷季节或气温度化过大，特别是气压高时;年轻初产妇或高龄初产妇;营养不良，低蛋白血症者;子宫张力过高，如羊水过多、双胎、巨大胎儿及葡萄胎等;体型矮胖而体重指数[体重CKg/身高(Cm)2×100 ]>0.24者;家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。
【 体格检查 】
1.全身检查：尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿(体重每周超过0.5Kg);
2.产科检查：宫高、腹围、骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及阴查了解宫颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况。
【 实验室检查 】
1.血常规、出凝血时间、血型;
2.中段尿常规、尿比重、24小时尿蛋白定量;
3.电解质;
4.肾功能;
5.肝功能;
6.血液流变学(重度妊高征者);
7.有关凝血功能测定(重度妊高征者);
8.血气分析(重度妊高征者);
9.心电图，必要时行超声心电图检查;
10.眼底检查;
11.胸部X线检查(必要时);
12.头颅CT(必要时);
13.产科B超，彩色超声;
14.胎心监护;
15.胎儿生物物理评分(必要时);
16.胎儿胎盘功能测定(有条件时)，血、尿中雌三醇测定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盘生乳素测定;
17.胎儿成熟度检查(有条件时)，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫试验，羊水胆红素测定，羊水肌酐测定，羊水PG测定。
【 诊断和鉴别诊断 】
根据病史和典型临床表现，诊断并不困难。但对病情估计及对某些具有相似临床表现的疾病鉴别，却较困难。因此必须从病史、好发因素、体检及辅助检查等全面分析，方能作出正确诊断。诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等，以便制定正确的处理方案。
1.病史：详细询问患者怀孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿及抽搐等征象;既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等;有无家族史。此次妊娠经过出现异常现象的时间。
2.主要临床表现
(1)高血压：血压达到18.7/12kPa.则可作出诊断。尽可能了解其基础血压，并与测得的血压相比较。若测得血压为16/10.7kPa，未达高血压诊断标准，但其基础血压若为12/8kPa，其增高已超过4/2kPa，则应视为达到诊断标准;
(2)蛋白尿：应取中段尿进行检查，凡24小时蛋白尿定量≥0.5g为异常;
(3)水肿：水肿的轻重并不一定反映病情的`严重程度，水肿并不明显者,有可能迅速发展为子痫。此外水肿不明显，但体重于1周内增加≥500g应予重视;
(4)自觉症状：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心、及呕吐等症状。这些自觉症状的出现表示病情的发展(即进入先兆子痫阶段)，应及时作相应检查与处理。
【 鉴别诊断 】
诊断妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别;子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷、头颅外伤、药物中毒等鉴别。
【 治疗原则 】
1.治疗要求：
(1)要有系统有计划进行观察、治疗及护理，最好由一个专业组或高危治疗专人负责。病人入院后要求在最短时间内通过各项检查及监测结果，尽快了解母亲、胎儿情况及其病情的严重程度，作好治疗计划。
(2)病人入院后，要求不应再有子痫发生，对胎儿存活者应积极预防围产儿死亡;
(3)要求选择对母儿危害最少的药物。
2.治疗原则：
(1)解痉为主，辅以镇静，必要时降压;
(2)有血液浓缩时，给予扩容，必要时利尿;
(3)及时终止妊娠。
3.治疗方法：
(1)一般治疗：注意休息，左侧卧位，吸氧，足够蛋白质，维生素，矿物质，食盐不必要严格限制;
(2)药物治疗：
1)解痉，首选硫酸镁，总量20~25g/24小时，一般不超过25g，24小时内平均分配，其中负荷量为2.5g至4g，不超过5g加入10%葡萄糖20ml，静脉推注(时间不少于5分钟)，余量加入10%葡萄糖滴注，滴速为1.5g/1小时,必要时夜间给2.5g深部肌注;
2)扩容应严格掌握指征,根据不同情况选用低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氢钠等;
3)降压，可选用肼苯哒嗪、血压哒静、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盘灌注量应慎用，硝普钠其代谢产物(氰化物)对胎婴儿具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期应用，可用于分娩期及产后。
4)必要时用利尿剂，可选用速尿、甘露醇。
5)镇静，可选用安定、苯巴比妥、苯巴比妥钠、杜啡合剂、吗啡(必要时)，冬眠灵(慎用)。
6)适时终止妊娠，原则是轻度及中度患者可能待至足月，但要积极治疗，重度患者不能等待，如胎儿成熟，母婴均考虑，胎儿不成熟多考虑母亲。
7)分娩方式：阴道助产缩短第二产程，若短时间内不能分娩者，行剖宫产术。
【 疗效及出院标准 】
经住院治疗后病情稳定，产后伤口愈合良好者可出院。
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