内科诊疗技术与常规：临时心脏起搏器操作
导语：下面是关于内科诊疗技术与常规中的临时心脏起搏器操作规范相关内容，适用于保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作
一、 适应症：
(一) 可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等(如药物过量或中毒、电解质失衡、急性心肌梗死、外科或导管消融术后等)。
(二) 保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。
(三) 反复发作的阿-斯综合征(Adam-Stokes syndrome)者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。
(四) 药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的`快速心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常，达到治疗目的。
二、 术前准备
(一) 药品消毒用聚维酮碘或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉药，1%利多卡因或1%普鲁卡因。
(二) 器械：穿刺针及静脉穿刺鞘：双极临时起搏导管，临时起搏器。
(三) 急救装置 ：心电监护仪和心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。
(四) 知情同意 ：向患者说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。
(五) 其他 ：备皮，建立静脉通路。
三、手术方法
(一)静脉途径：常用锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。
(二) 穿刺方法：
6F或7F穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管，退出导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15-20cm或右心房后，气囊充气1.0-1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不带气囊的临时起搏电极，应在X线透视下把电极定位于右室。
(三) 电极导管定位与固定：
心电图可指导电极导管的定位。记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS-T波群，心电轴显著左偏(LAD) -30°-90°，V5-V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏 ，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA(0.5v)，在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。
四、 起搏电参数调节：
(一) 起搏频率：起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分-80次/分为基本频率。
(二) 起搏阈值：电压3-6V。
(三) 感知灵敏度：灵敏度值一般为1-3mV。
五、术后处理
(一) 患肢尽量制动，平卧位或左侧卧位。
(二) 持续心电监测起搏和感知功能。
(三) 预防性应用抗生素。
(四) 每日检查临时起搏器的电池状态，及时更换电池。
(五) 临时起搏导线插入部位定期换药、并检查穿刺局部及患肢情况，以防止局部感染、出血及静脉血栓形成。
(六) 术后放置一般不超过7天。
六、并发症预防及处理
(一) 心脏穿孔、心脏压塞
临时起搏导线为双极导线，较硬。在植入时，动作应轻柔，在影像下无障碍送管。尤其在心脏扩大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更应小心。另外导线到位后，避免张力过大，引起心脏穿孔。一旦发生穿孔，可在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时进手术修补。
(二) 导管移位
临时起搏导线头端为柱状电极，植入后容易发生导线移位。植入术中应固定牢靠、张力合适。张力过大及过小均可引起移位。若经股静脉穿刺途径，则穿刺侧肢体制动。其他血管途径植入也应减少活动，以卧床休息为主。若发生导线移位，应在X线透视下重新调整导管位置。
(三) 下肢静脉血栓形成
股静脉穿刺后由于患侧下肢制动，加上导管对血管的堵塞和刺激作用，容易形成患侧下肢的静脉血栓。因此对于预计临时起搏器放置时间较长的患者及有高凝状态的患者，避免股静脉穿刺途径，或者尽可能缩短临时起搏时间。可进行患肢被动运动，必要时给予低分子肝素抗凝治疗。一旦发生患侧下肢静脉血栓，患侧肢体应制动，行静脉溶栓及抗凝治疗。切忌拔除临时起搏导线，此举可引起血栓脱落引起肺栓塞。
(四) 阈值增高
由于电极周围心肌组织炎症、充血、水肿或缺血，或者电极导线微移位，使起搏阈值增加。可提高输出电压，如仍无效，则需调整导线位置或从其他血管途径重新置入新的临时起搏导线。
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