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2016年护士资格证考试基础护理学复习讲义
2016年护士资格证考试基础护理学复习讲义，提供给大家备考。
一、体温的评估及护理
(一)体温的评估
1.体温的产生与生理调节
(1)体温的产生：体温是物质代谢的产物，是人体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。保持相对恒定的体温，是保证机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。
(2)体温的生理调节：正常人的体温是相对恒定的，它通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。
(3)散热方式
1)辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。由身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成正比。
2)对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。散热量与气体或液体的流动速度成正比。
3)蒸发：是指由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如病人高热时用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸发带走热量，以起到降低体温的作用。
4)传导：是指机体的热量直接传到另一个同他直接接触且温度较低的物体的一种散热方式。如高热时用冰袋、冰帽等降温，就是利用传导散热。
2.正常体温及生理性变化
(1)正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值：口腔舌下温度为37℃(范围在36.0～37.2℃)，直肠温度37.5℃(范围在36.5～37.7℃)，腋下温度36.5℃(范围在36.0～37.0℃)。
(2)生理性变化：体温虽然保持相对恒定，但并不是固定不变的，可随年龄、性别、昼夜、运动和情绪等因素的变化而有所波动，但这种波动很小，常在正常范围内。
1)年龄因素：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。新生儿因为体温调节中枢发育尚未完善，体温易受环境温度的影响而发生波动。儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础代谢率低，故体温偏低。
2)性别因素：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。
3)昼夜因素：体温随昼夜变化出现有规律的波动，一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高，但变化范围不大，约在0.5～1℃之间。
4)其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安静、睡眠、饥饿等可使体温略有下降。
3.异常体温
Ⅰ.体温过高 体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见。
(1)发热程度：以口腔温度为标准，发热程度可划分为：
1)低热：体温37.3～38.0℃。
2)中等度热：体温38.1～39.0℃。
3)高热：体温39.1～41℃。
4)超高热：体温在41℃以上。
(2)发热的过程：发热的临床过程可分为以下三个阶段：
1)体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人畏寒、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升。体温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球菌性肺炎。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。
2)高热持续期：其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸深快，脉搏加快，尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数周，因疾病及治疗效果而异。
3)退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常调节水平。临床表现：病人大量出汗，皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退。体温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎;体温逐渐下降称为渐退，如伤寒。体温下降时，由于大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病的病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。
(3)热型：热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所分的类型。临床常见的热型有以下几种：
1)稽留热：体温持续升高达39.0～40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。
2)弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。
3)间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见于疟疾等。
4)不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
(4)体温过高病人的护理
1)密切观察：测量体温，对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次;同时注意观察发热的临床过程、热型、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。小儿高热易出现惊厥，应密切观察，如有异常应及时报告医生。
2)卧床休息：高热时，新陈代谢增快，进食量少，消耗增加，病人又大多体质虚弱，因此应卧床休息，减少能量消耗，以利于机体的康复。护士还应为病人提供温度适宜、安静舒适、通风良好的室内环境。
3)物理降温：体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部;体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。
4)保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。
5)补充营养和水分：给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐。鼓励病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出。对不能进食的病人，遵医嘱给予静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。
6)口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，机体抵抗力下降，极易引起口腔炎症及溃疡，因此，护士应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如口唇干裂应涂润滑油保护。
7)皮肤清洁：病人在退热期常常大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套，以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。对长期高热卧床的病人，还应注意预防压疮的发生。
8)心理护理：观察了解发热各期病人的心理反应，对体温的变化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴病人，满足病人的需要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。
9)健康教育：教会病人及家属正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，并告知病人及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。
Ⅱ.体温过低
(1)概念：体温在35.0℃以下，称体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。前者因体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节;后者则由于末梢循环不良，特别是当环境温度较低、保暖措施不当时，机体散热大于产热，而导致体温下降。
(2)临床表现：病人表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸减慢、血压降低，轻度颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷。
(3)护理：若发现上述情况，应及时报告医生，积极采取以下措施：
1)保暖：给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，以提高机体温度，减少热量散失，但对老人、小儿及昏迷病人，保暖的同时要注意防止烫伤。
2)提高室温：应设法维持室温在24～26℃。
3)观察：密切观察病情及生命体征的变化，每小时测量体温一次。
4)配合抢救：积极配合医生作好抢救准备。
(二)测量体温的方法
1.体温计的种类
(1)水银体温计的种类：包括口表、肛表、腋表，分别用来测量口腔、直肠、腋下温度。
(2)其他：如电子体温计、可弃式化学体温计、红外线测温仪等。
2.测量方法
(1)用物：体温计放入弯盘内(垫纱布)或体温篮内，消毒液纱布，记录本，笔和带秒针的表。
(2)操作方法：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。备好用物携至床边，确认病人，给予解释，以取得合作。根据病人病情选择合适的测量体温的方法：
1)口腔测温法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧;②嘱病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说话;③3分钟后取出。
2)腋下测温法：①协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤;②嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，不能合作的病人应协助夹紧手臂;③10分钟后取出。
3)直肠测温法：①协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部;②润滑肛表水银端，将其轻轻插入肛门3～4cm;③3分钟后取出;④用卫生纸擦净肛门处。体温计取出后，用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35℃以下，放到消毒液容器内消毒，记录体温值;整理床单位，协助病人取舒适体位。
(3)注意事项
1)测量体温前、后，应清点体温计总数。手甩体温计时要用腕部力量，勿触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放入热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。
2)根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度;②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法;③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。
3)病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度;腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温;灌肠、坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。
4)测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜;口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收;在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。
5)凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。
6)如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量，必要时可同时测口温和肛温作对照。
(三)水银体温计的清洁、消毒和检查法
1.水银体温计的清洁、消毒
(1)目的：保持体温计清洁，防止交叉感染。
(2)消毒液：常用的有70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵等。
(3)方法
1)水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，用冷开水冲洗，擦干后存放于清洁的容器内备用。
2)口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。
3)消毒液和冷开水须每日更换，盛放的容器应每周消毒一次。
2.水银体温计的检查方法
水银体温计需定期检查，以保持准确性。方法：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过的40℃以下的温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。
五、晨晚间护理
(一)晨间护理
晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成。
1.目的
(1)使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。
(2)保持病室及病床的整洁、舒适、美观。
(3)观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。
(4)进行心理护理及卫生宣传，满足病人的身心需要。
2.护理内容
(1)问候病人。
(2)协助病人排便，留取标本，更换引流瓶，必要时关闭门窗，遮挡病人。
(3)放平床上支架，协助病人进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头，协助病人翻身，并检查皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部。
(4)整理床单位，酌情更换床单、被罩、枕套及衣裤。
(5)注意观察病情，了解病人夜间睡眠情况，并进行心理护理，开展健康教育。
(6)整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气清新。
(二)晚间护理
1.目的
(1)保持病室安静，病床整洁，使病人清洁、舒适，易于入睡。
(2)注意观察病情，了解病人心理需求，作好身心护理，预防并发症。
2.护理内容
(1)协助病人排便，进行口腔护理、洗脸、洗手，帮助病人梳头、热水泡脚，为女病人清洁会阴部。
(2)检查病人皮肤受压情况，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突处，协助病人翻身，安置舒适卧位。
(3)整理床单位，需要时更换床单、被罩、枕套及衣裤。必要时增减毛毯及盖被。
(4)创造良好的睡眠环境，酌情开关门窗，保持病室安静，消除噪声，调节室内光线(关大灯，开地灯)，保持病室光线暗淡。
(5)经常巡视病房，了解病人睡眠情况，注意观察病情，酌情处理。
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