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2018护士资格辅导教材章节知识点
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支气管哮喘病人护理
支气管哮喘(简称哮喘)是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞介导的气道慢性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起广泛的、可逆性气道阻塞。典型表现为反复发作性的喘息、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状。常于夜间和(或)清晨发作、加重，多数病人可自行或在治疗后缓解。
哮喘早期的病理变化是可逆性的，随着疾病的发展，病理变化逐渐明显，肺高度膨胀，支气管平滑肌肥厚，黏膜水肿、充血，上皮脱落，基膜显著增厚，支气管壁有嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润，气管、支气管内有大量黏液栓。
一、病因
病因尚不清楚。调查研究显示，哮喘是多基因遗传疾病，受遗传和环境因素的双重
影响。
1遗传因素哮喘病人亲属的患病率高于正常人群，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高。有研究表明，哮喘病人存在与气道高反应性、调节和特异性反应相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要的作用。
2.环境因素中可激发因素有
(1)吸人性过敏原为主，如花粉、尘螨、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸人物。
(2)感染：如病毒、细菌、原虫、寄生虫等。
(3)食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物。
(4)其他：气候变化、某些药物、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。
二、临床表现
1.症状典型表现为发作性呼气性呼吸困难，伴有哮鸣音，胸闷、咳嗽、咳白色泡沫痰，发病前多有干咳、打喷嚏、流泪等先兆，病人常被迫坐起。发作严重时，表现为张u抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安，甚至发绀。
在夜间或清晨发作和(或)加重是哮喘的特征之一。
严重的哮喘发作持续24小时以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态。表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。
2.体征发作时双肺呈过度充气状态，哮鸣音广泛，呼气音延长，但当哮喘非常严重时或轻度哮喘时哮鸣音可不出现。可有发绀、心率增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动等体征。发作缓解后町无任何症状及体征。
3支气管哮喘的分期支气管哮喘根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。
(1)急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不
一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗：
(2)慢性持续期：许多哮喘病人即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。
(3)缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
并发症哮喘发作时，可出现自发性气胸、纵隔气肿和肺不张等并发症。长期反复发作和感染，可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、问质性肺炎和肺源性心脏病。、
三、辅助检查
1.血象检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高;并发感染者白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
2.动脉血气分析哮喘发作可有不同程度的PaO降低，缺氧引起反射性过度通气导致PaO降低，呼吸性碱中毒。重症哮喘：气道严重阻塞，可有PaO降低而PaCO增高，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
3.x线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发感染时，可见肺纹理增加和炎牲浸润阴影。
4肺功能检查哮喘发作时可有用力肺活量(Vc)降低;残气量、功能残气量、肺总量增加，残气/肺总量，比值增高。
5.痰液检查涂片可见较多的嗜酸性粒细胞及黏液栓;并发细菌感染时，痰培养、药物敏感试验有助于病原菌诊断和治疗。
6特异性变应原的检测哮喘病人大多数为变应性体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对病人的病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触，变应性哮喘病人血清特异性IgE可较正常人明显增高。
四、治疗原则
“治疗原则是控制症状，尽快缓解气道阻塞，防止低氧血症，尽可能保持肺功能正常。
1消除过敏原及引起哮喘的刺激因素，控制发作和预防复发。
2.缓解哮喘发作药物治疗
(1)受体激动剂除有迅速松弛支气管平滑肌作用外，还具有一定的抗气道炎症，增强黏膜纤毛功能的作用，是控制症状的首选药。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等口服或气雾制剂。用药方法首选吸人法。
(2)茶碱类有松弛支气管平滑肌作用，增强呼吸肌的收缩、抗气道炎症，增强黏膜纤毛功能的作用。常用口服，必要时静脉滴注，氨茶碱不良反应主要是胃肠道、心血管症状、可有呼吸中枢兴奋，重者可引起抽搐甚至死亡。
(3)抗胆碱能药物，具有舒缓支气管、减少分泌物分泌的作用。与受体激动剂联合应用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。
3.抗炎药物
(1)糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。。主要通过抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。
重症者应及早静脉给予琥珀氢化可的松，用后4～6小时起作用，或用甲泼尼龙80～160mg/天，起效时间更短。病情缓解后改为口服制剂、吸人制剂维持。长期应用时可用吸人制剂如倍氯米松、莫米松等，吸入制剂通常须规律吸人一周以上方可起效。同时，吸药后应注意漱口，以防口、咽部真菌感染。
(2)色甘酸钠：通过抑制炎症细胞，预防变应原引起速发和迟发反应，对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。个别病例可有咽喉不适、恶心、胸闷等症状。
(3)伴有呼吸道感染者，可根据病原菌选用敏感抗生素。
4.其他治疗如控制感染、湿化气道、采用脱敏治疗等。
五、护理问题
1气体交换受损与支气管哮喘有关。
2.体液不足或有体液不足的危险与体液丢失增加、水分摄人不足有关。
3.执行治疗方案无效(个人)与不能正确使用气雾剂或不能正确理解激素的作用等有关。
4.知识缺乏：缺乏预防哮喘发作的知识。
5潜在并发症：感染、自发性气胸、呼吸衰竭。
六、护理措施
1提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%～60%，室温维持在18～22℃，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬等诱因。安抚病人，防止情绪动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供过床桌，以作支撑，减少疲劳。
2.给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。
3.鼓励病人饮水，饮水量>2500mL/天。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。重症者应给予静脉补液，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。
4.定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用蒸气吸人、雾化吸人。无效者可用负压吸引器吸痰。
5.呼吸困难者可给予鼻导管低流量、持续湿化吸氧，改善呼吸。发作严重时，应作好机械通气准备工作。
6.观察病人神志、发绀、呼吸困难程度的改变，监测呼吸音、哮鸣音变化，了解病情和治疗效果。加强对急性发作病人的监护，尤其在夜间和凌晨，及时发现病情的变化，积极处理并发症。
7.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，指导病人正确使用吸人剂，提高治疗效果。吸药后应立即漱口、洗脸，以防口咽部真菌感染。同时注意防止药物不良反应发生，如应用受体激动剂，指导病人按需用药，以免出现耐受性;静脉注射氨茶碱时，速度不宜过快，防止出现不良反应。应用糖皮质激素，全身用药时，应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应。
七、健康教育
1.向病人介绍哮喘的基本知识，帮助寻找及避开过敏原，指导安排生活起居。
2指导病人摄人营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏的食物及胡椒、生姜等刺激性食物，嘱戒烟酒。
3.应保持室内空气新鲜，不放花草不饲养猫、狗、鸟等动物;经常打扫房间，清洗床上用品;在打扫和喷洒农药时人离开现场等，尽可能控制、消除症状和复发。
对病人有计划地进行体能锻炼和耐寒锻炼，增强抵抗力，养成规律的生活习惯，注意保暖，预防呼吸道感染，发病季节前遵医嘱进行预防性治疗，减少复发。
^按原发病的不同部位，可分为三类：
支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80%～90%，其次为支膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质
二、临床表现
可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。
症状：呼吸困难加重，夜间尤甚。常有头痛、白天嗜睡、夜晚兴奋。
视网膜血管水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。如皮肤潮红、多汗。
体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，并发症常可并发肺性脑病、酸碱失衡和电解质紊乱、心律失常。
三、辅助检查
1.x线检查除肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15;其横径与气管横径比值≥1.07;肺动脉段明显突出，中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征;右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据，，
2.血液检查红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长;合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变;血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。
3.血气分析低氧血症和(或)高碳酸血症，如PaOz<60mmHg和(或)Pac02>50mmHg
4.心电图检查主要表现为右心室肥大、肺型P波等。也可有低电压和右束支传导滞，可为诊断肺心病的参考条件。
5.超声心动图检查测定右室流出道内径I>30mm，右心室内径I>20ram，右心室前壁度，左、右心室内径比值<2，右肺动脉内径或肺动脉干和右心房增大等指标，以诊断肺心病。
6.其他肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病病人有意义。痰细菌学检查对急性期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。
四、治疗原则
肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则。
1.急性加重期治疗积极控制感染;通畅呼吸道，改善呼吸功能;纠正缺氧和-氧化碳滞留;控制呼吸和心力衰竭。积极处理并发症。
(1)控制感染：参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。
(2)氧疗：纠正缺氧和二氧化碳滞留。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量I～2L，
24小时持续不问断吸氧。使用止喘祛痰药，翻身、背部叩击、雾化吸人等，是保持气道通畅的重要措施
(3)控制心力衰竭：慢性肺心病病人一般经积极抗感染，改善呼吸功能后，心衰便可缓解，无效者，可适当应用利尿剂，但是避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则。如氢氯噻嗪25mg,：1～3次/日，一般不超过4天。
(4)当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不满意时可加用强心药。因肺心病病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氢和低钾血症，用药过程中密切观察药物毒副反应。
(5)控制心律失常(详见第二章第二节)
抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
2.缓解期治疗
(1)应用中西医结合方法，积极治疗原发病，避免诱因，减少急性发作，改善心肺功能。
(2)提高机体免疫力，如接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
(3)家庭氧疗，改善呼吸功能：
(4)营养疗法，有利于增强呼吸肌力、改善缺氧。
五、护理问题
1.气体交换受损与低氧血症.CO2滞留、肺血管阻力增高有关。
2.清理呼吸道无效与呼吸遭感染、痰黏稠有关。
3体液过多与心脏负荷增力、心肌收缩力下降、心排血量减少有关。
4.活动无耐力与肺、心功能不全或缺氧有关。
5.睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。
6.潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。
六、护理措施
1.鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。特别对体弱卧床的病人，同时注意每2小时帮助翻身1次，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。
2.经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%～30%。，氧流量1～2L/min，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸人的氧必须湿化。低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性II型呼衰，病人的呼吸中枢对co：刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时：随缺氧的短暂改善，解除了缺氧对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，co2滞留增加，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既提高PaO：，改善缺氧，又不加重c0的滞留。
3.有水肿的病人宜限制水、盐摄人;准确记录24小时出入液量。按医嘱应用利尿剂.尽可能白天使用利尿剂，尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，特别是骶尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。
4·改善营养状况，应摄人高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐，进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起
痰液黏稠。必要时静脉补充维生素、脂肪乳剂、复方氨基酸、新鲜血或白蛋白等药物。
5.鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼，加强呼吸肌肌力和耐力，进行呼吸操和有氧活动，用冷水洗脸、洗鼻等，提高机体的耐受力。
6.遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应;病人烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。
7.改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声。保持全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，温水洗脚、温水浴或背部按摩等方法，促进睡眠。
七、健康教育
1.向病人和家属介绍疾病发生、发展过程及去除病因和诱因的重要性。
2.让病人了解戒烟有助于减少呼吸道黏膜的分泌、降低感染的危险、减少支气管壁的炎症，鼓励病人戒烟，介绍戒烟的成功个案，指导戒烟方法。
3.避免吸入尘埃、刺激性气体，避免进入空气污浊的公共场所及接触上呼吸道感染者。注意保暖，避免进出温差大的地方。
4指导病人适当休息，摄取足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。
5.指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，如有计划地进行慢跑、踏车、太极拳、适当家务劳动等，但避免活动过度。用力活动应在呼气阶段进行，如用调节呼吸法配合登梯运动，先慢慢深吸气后，在呼气时上几级楼梯，停下来再慢慢做深吸气，再上几级楼梯，避免因活动导致呼吸短促。鼓励病人坚持进行呼吸运动锻炼，缩唇呼吸法和腹式呼吸法的训练
6.指导病人合理使用药物和注意观察药物的不良反应，保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗和定期随访。教会病人及其家属观察病情的方法，如出现明显呼吸困难、剧烈胸痛、畏寒发热、咳嗽咳痰加重或痰色改变时，应立即就医，以防发生呼吸衰竭。
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