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护士资格考试外科护理学重点：成人呼吸窘迫综合
导语：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。急性呼吸窘迫综合征的病因繁多，不同病因所致急性呼吸窘迫综合征发病机制也各有不同。
成人呼吸窘迫综合征病因、临床表现及辅助检查
成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型类型，系指原心肺功能正常的病人，由于肺外或肺内的严重疾病，引起急性肺毛细血管炎症性损伤，继发高通透性肺水肿所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现以急性进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为特征。
(一) 病因病理(★★★)① 病因： 原发疾病有严重创伤、感染，休克，某些肺外器官系统的病变及药物或麻醉品中毒等。② 病理： 各种损伤和疾病引起肺泡和(或)肺血管内皮受损，在多种有害因素的作用下，血管通透性增高，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，形成非心源性肺水肿。肺表面活性物质减少和活性降低，使肺泡发生早期关闭肺功能残气量降低及广泛性肺不张导致肺顺应性下降，通气/灌流比例失调和肺内分流量增加，引起顽固性低氧血症。
(二) 临床表现(★★★★)ARDS一般在原发病后12～72小时发生。临床特征为以往无心肺疾病史，常常在严重创伤、感染的救治过程中，出现急性进行性呼吸窘迫。表现为呼吸费力、深快，达28次/分以上，伴明显的发绀，一般的吸氧疗法不能缓解。早期体征可无异常或仅闻少量细湿音，后期肺部音增多。临床过程分为4期： Ⅰ期： 除原发病的临床表现和体征外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，其他基本正常;Ⅱ期： 发病后24～48小时表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀加重，肺听诊仍正常，该期的晚期，肺部出现细小音，呼吸音粗糙，肺内分流量为15%～20%;Ⅲ期： 进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性音，肺内分流量为20%～25%;Ⅳ期： 呼吸极度困难，因缺氧引起脑功能障碍，表现为神志障碍或昏迷，肺部音明显增多，可出现管状呼吸音，肺内分流量在25%以上。
(三) 辅助检查(★★★)① X线片： Ⅰ期无异常;Ⅱ期的晚期X线片显示两肺纹理增多;Ⅲ期X线片显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润;Ⅳ期X线片显示两肺有小片状阴影，并融会形成大片状阴影。② 动脉血气分析： Ⅰ期PaCO2偏低;Ⅱ期为轻度低氧血症和低碳酸血症;Ⅲ期为中度以上低氧血症，合并明显的呼吸性碱中毒;Ⅳ期呈现重度低氧血症和高碳酸血症，可同时存在呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。当PaO2下降至3.3kPa(25mmHg)，PCO2上升至7.3kPa(55mmHg)时，提示呼吸衰竭已达临终状态，病人将不可避免地发生心跳呼吸停止，各种抢救措施已很难奏效。
成人呼吸窘迫综合征治疗要点及护理措施
治疗要点
在严密监护下治疗，积极治疗原发疾病。纠正缺氧，改善肺泡换气功能为首要的治疗措施，一般需用高浓度给氧，并应尽早应用呼气末正压通气(PEEP)或持续气道内正压通气(CPAP)。同时应维持有效循环(但要注意防止液体过量及肺水肿的发生)、控制感染和营养支持等。
预防
ARDS一经出现即有很大的危险性，因此对严重创伤、感染等病人应积极预防其发生。在治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，还要控制液体输入的量和速度，避免高浓度氧气的长期吸入，不宜多输库血等。对危重病人应加强肺部护理，及时翻身、排痰，减少肺部并发症的发生。积极治疗已发生的肺部感染，密切观察病情，及时发现病人是否出现呼吸困难。
护理措施
① 安置病人于呼吸监护室实行特别监护，保持病室环境清洁，注意通风换气，换气时应做好病人的保暖工作，防止受凉。对神志清醒使用机械通气的病人，应通过语言及非语言的方式与之进行沟通，给予精神上的安慰。② 监测生命征和意识状况，尤其是呼吸和发绀情况的变化，准确记录出入液量，特别注意每小时尿量变化。遵医嘱及时采集和送检血气分析和生化检测标本。③ 遵医嘱给予高浓度氧疗以提高血氧分压，记录吸氧方式、吸氧浓度及时间，观察氧疗的效果和副反应，在吸氧过程中气体应充分湿化，防止气道粘膜干裂受损。④ 做好人工气道和机械通气的常规护理。保持呼吸道通畅，指导病人咳嗽、深呼吸。当病人出现频繁的咳嗽、肺部听诊有痰鸣音、呼吸机高气压报警时，应及时抽吸呼吸道分泌物，以免呼吸道阻塞。抽吸时首先选用粗细适宜的吸痰管(一般为气管插入管口径的1/2)，洗手，戴无菌手套，给病人吸氧，抽吸时动作要轻，不要有刺激性动作，抽吸时间小于15秒。吸痰前后应评估病人的心率。两次吸痰间隙让病人充分休息，并给予吸氧。抽吸鼻腔或口腔的吸痰管应与气管吸引管分开。⑤ 遵医嘱输液或输血，以维持适当的液体平衡，严格控制输液速度，防止因输液不当而加重肺水肿。⑥ 做好原发疾病治疗的护理配合工作，如抗休克、抗感染等。⑦ 对昏迷病人，应定时翻身和按摩骨突处，保持皮肤清洁，防止压疮发生;加强口腔护理，防止发生口腔炎和口腔真菌感染;保持会阴部的清洁，防止泌尿系感染。⑧ 给予鼻饲或静脉高营养，以保证病人有足够的能量摄入，避免代谢失衡和电解质紊乱。
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