中医护理记录问题分析及对策

2017中医护理记录问题分析及对策

　　导语：中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间采取中西医护理措施的护理过程的客观记录，是反映一系列护理活动的真实性。通过记录它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是一个重要的法律依据。

　　自2004年6月起，我院认真按照《山东省中医医疗护理文书书写规范》的要求执行，从2342份护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策。

　　1 对中医护理记录认识不足

　　中医护理首先要通过望、闻、问、切四诊，获取临床有关资料，并对相关资料进行归纳、分析、整理，再根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写一般患者护理记录、危重患者护理记录及手术患者护理记录。目前因护理资源不足，招聘护士年轻且刚出校门，又是西医护校毕业，理论不扎实，临床又无经验，对于中医更是模糊不清，工作起来无处着手。为了保证护理记录的质量，正确进行中医辨证施护，首先对新护士进行中医相关知识的培训，以中医为基础，采取中西医护理结合为基准，使全院护理人员从观念上转变、思想上重视、行动上落实，以点带面，全院开花。以全面提高护士的中西医结合综合业务素质为目的，真正把中医护理运用到患者身上。

　　2 对中医护理知识掌握肤浅、盲目确立护理诊断和无针对性地采取护理措施

　　从思想上没有认识到中医护理也要依据四诊八纲、节气变化及个体差异来进行辨证施护，同时也没有考虑到护理诊断的提出究竟是否符合、护理措施能否完全落实等，只是不假思索地生搬硬套一系列词句，结果造成护理过程的被动，从而也影响了护理效果。为了解决这一问题，我们采取中帮西、西学中的学习方法，互相取长补短。以中医护校的护理为主，从理论到临床指导西医护校毕业的护士，正确运用中医术语，以达到最佳的护理效果为目的，采取行之有效的护理措施，并且通过自学和请教老中医的方法，提高业务水平。目前我院护理人员的辨证施护水平已有明显提高。

　　3 认为护理记录额外增加了工作量，增添了工作压力，是工作的负担

　　护理记录融是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，以及需要向患者及家属交代的健康教育指导等内容。护理记录的书写要求应准确、及时、真实、完整。但是，目前由于护士缺编，又要倒夜班，还要忙于执行各种医嘱的常规治疗及护理，整天处于疲劳状态。根本就不能准确及时地将护理活动完整地记录下来，往往是事后补写，由于是工作的负担，而使护理记录成了一种为完成任务不得不进行的工作，结果就造成在记录中产生多种多样的问题。(1)表现在首次记录中依赖性强，不去亲自看望患者，照搬医生病历，产生主诉多、治疗多，甚至医技检查也多，而疏忽了护理本身的职责内容，具体能参与的护理活动少;(2)记录内容重点不突出，千篇一律，反映不出个性化病情，没有把发生在患者身上的有意义的变化和事件记录下来;(3)中医理论依据不充分，中医术语应用不恰当;(4)临床给药记录不详细，无药品名称、剂量，用药后的反应观察记录不到位。针对以上问题，我们采取不同的方式组织学习、讨论、分析、纠正。首先从思想上认识护理工作的重要性，书写护理记录的必要性、准确性和完整性。其次是组织各科室根据病种不同认真学习专业知识。最后采取典型病例考核，由全科护士共同参与评估护理记录的质量，量化给予正确的评价。

　　4 法律观念淡漠，缺乏自我保护意识

　　护理记录是质量控制、科研教育、法律依据为一体的一项重要工作。它可直接为医疗举证提供有力的证据。目前由于某些护士不能真正从法律上认识到护理记录的重要性，因而在记录当中就出现记录不严密、不严谨、不及时，并且对潜在的法律问题估计不够，在用词上措辞不当，交待不清楚，不但重点未突出，而且还忽视了某些细节问题。时有字迹欠清楚，涂改以及产生漏洞，还经常出现重新抄写或代抄的现象，代抄后当班人又未审核、签名，从而破坏了记录的真实性和具有法律依据的重要性，使护理工作产生不应有的麻烦。为使全体护理人员能够在工作中提高自我保护意识，增强法制观念，我们认真学习中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》的规定，从而真正认识到护理职业的责任，认识到自己应享有的权利和应尽的义务，更重要的是增强了法制观念，从根本上也解决了护理记录的真实性、准确性、及时性、可靠性。通过护理记录的书写，加强了医护信息的沟通，增强了护理人员的法制观念，使护理人员掌握了中医护理的理论基础，解决了护理人员对护理记录的心理负担，提高了护士的观察、沟通和理论与实践相结合的能力，提高了护理质量和护理人员的自我保护意识。

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