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2015年注册安全工程师案例分析真题及答案
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案例题【一】
一、事故经过
某年某月某日07：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站Ⅰ次列车发车通知，王某办理了2道接车进路;07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列车已开车，随后进行跟踪出站调车作业;王某只在《行车日志》上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即甲站值班员王某因私离岗，委托该站站务员岳某替代顶岗，王在离岗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。07：53，两台机车重联牵引的Ⅰ次列车接近甲站，司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳随后就询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕。”赵回答：“调车作业已完成。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵回答说：“是红灯”。岳与赵两人就商量由谁取消，赵要求甲站取消，岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了Ⅰ次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。07：57，Ⅰ次列车通过甲站，岳某向T分局调度员李某报告了该列车的通过点，本应在该站停车会让的Ⅰ次列车进入了正有列车相对运行的区间;1min后，调度员询问甲站上行列车是否通过，此时，岳某查看《行车日志》才发现Ⅱ次列车还在区间。08：00，Ⅰ次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员死亡9人，重伤3人，机车报废4台，中断正线行车25小时15分钟。
根据国务院75号令规定，该事故造成人员死亡9人，构成重大死亡事故;根据《事规》规定，该事故构成列车冲突重大事故。
二、事故原因分析
(1)值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班;离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替代人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患，这是事故的主要原因之一。
(2)站务员岳某简化作业过程，下行区间被Ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突，这是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班员赵某，违反《技规》第二百四十二条和部颁《接发列车作业标准》，在未收到Ⅱ次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认Ⅰ次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。
(4)T分局调度员李某违反《技规》第一百四十一条、《调规》第九十、第九十七条规定，没有布置中间站3小时会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》，在车站值班员办理接发列车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵，未起到监督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故责任划分及处理
(1)甲车站值班员王某、甲站代岗站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，移交司法机关追究刑事责任。
(2)该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。
(3)甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。
(4)对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长、丙车站站长、分局车务段主管运输副段长、主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。
4、事故预防对策措施
(1)开展“一讲两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训;干部查责任，工人查纪律，向干部职工进行遵章守纪教育。
(2)组织干部队伍下基层，调整干部队伍，整顿干部作风，保稳定，保畅通。
(3)掀起“学标、对标、达标”活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去;加强职工队伍技术业务培训，使人人掌握行车工种应知应会。
(4)作好职工和家属的思想工作，稳定情绪。
案例题【二】
一、事故经过
某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。
市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建筑面积34000m2，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38m(其中地下8.70m，地上29.30m)，面积为624m2。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290t，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日16：00完成混凝土浇筑。
在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了三个演播厅、门厅观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。
7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时设有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司事故发生时朱某工程队共17名民工6月份进入施工工地从事脚手架搭设，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25~29m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624m2，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。
10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。
10月25日06：55开始浇筑混凝土，08：00多，项目部资料质量员姜×才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16~18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40m、泵管长度约60m×2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日06：55分开始至10：10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139m3，重约342t，占原计划输送屋面混凝土总量的51%。
10：10，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。
事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。最后，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡、35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70.78万元。
二、事故原因
(1)支撑体系搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大有的立杆受荷最大达4t多;有部分立杆底部无扫地杆、步距过大达2.6m，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳;
(2)模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。
(3)未按《建筑法》的要求，对专业性较强的分项工程――现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案;施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。
(4)没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样圈和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。
(5)监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。
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