赔偿协议书

时间:2023-07-21 08:33:06 协议书 我要投稿

赔偿协议书[汇编15篇]

  现如今,人们运用到协议的场合不断增多,签订协议可以保护当事人的合法权益。协议到底怎么写才合适呢?下面是小编整理的赔偿协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

赔偿协议书[汇编15篇]

赔偿协议书1

  甲方:___________

  乙方:______________

  乙方年月日到甲方工作,乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国工伤保险条例》及XX省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

  第一:双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的`瑕疵,特此声明;

  第二:甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付,剩余款项在20xx年度分三次给付;

  第三:乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  第四:本协议生效后,双方解除劳动关系;

  第五:本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

  第六:乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  第七:乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

  第八:本协议一式两份,双方各持一份;

  第九:本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:(盖章)____________

  乙方:(盖章)____________

  20xx年xx月xx日

赔偿协议书2

  甲方:

  乙方:

  年月日时分许,在经双方协商一致,甲方对乙方进行道义上的赔偿处理。现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

  二、付款时间及办法(含有关条件):

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行分配、处理,其分配、处理的方式后果与甲方无关。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤害一事向甲方要求其他任何费用或称担任何责任。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。

  九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  十、其它:

  甲方:(签字)盖章乙方:(签字)见证人:(签字)

  年月日

赔偿协议书3

  甲方(用人单位):

  乙方(工人): ,男, 岁,身份证号:

  乙方于 年 月 日在xx区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的`医疗费、交通费等各项费 ,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币5000元(大写:伍仟元整),由甲方在协议双方签时一次性付完。

  3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签后即发生法律效力。

  6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(负责人)签: 乙方签:

  日期: 日期:

赔偿协议书4

  甲方:

  委托代表人:

  乙方:,男,汉族,年龄岁,身份证号码:

  因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合思考乙方的家庭状况和甲方的实际状况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

  第一条:

  本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

  第二条:

  乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。

  第三条:

  双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

  第四条:

  各方的`身份状况及保证状况:

  1、甲方向各方陈述和保证如下:

  (1)其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司;

  (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

  2、乙方向各方陈述和保证如下:

  (1)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

  (2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的状况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

  第五条:

  违约职责如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

  第六条:

  保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

  第七条:

  本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  委托代表人:

  ____年____月____日____年____月____日

赔偿协议书5

  甲方:代表人:身份证号:电话:

  乙方:代表人:身份证号:电话:

  ____年____月____日早晨,乙方为甲方运货,在到高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

  二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的`费用给甲方。

  三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

  六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方代表人签字:

  乙方代表人签字:

  日期:____年____月____日

赔偿协议书6

  协议方:____________公司(以下简称甲方)协议方:____________公司(以下简称乙方)

  ____________年___月___日,甲方委托乙方将______货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币_________元,且延误了______天,现收货方要求甲方赔偿损失_______________元。经协商,甲乙双方达成如下协议条款,共同遵守:

  一、乙方愿意于____________年___月___日一次性赔偿甲方人民币_______________元,以作为甲方对收货方的赔偿,甲方表示同意。

  二、甲方同意本协议第一条履行完毕后,放弃对乙方其它责任的追究。

  三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约,需向守约方支付违约金人民币____________元。

  四、本协议一式两份,双方各执一份。

  协议人:(甲方盖章)协议人:(乙方盖章)

  法定代表人或委托代理人:(签字)法定代表人或委托代理人:(签字)

  签订时间:签订时间:

赔偿协议书7

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝。经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议:

  一 本协议双方确认如下事实:

  1 罹难者姓名: 身份证号:

  无配偶 无子女

  父亲姓名: 身份证号:

  母亲姓名: 身份证号:

  2 双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡。

  3 双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可。

  二 协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿。补 三 ________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担。

  四 参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金。一次性死亡赔偿金(工亡补助费)。供养亲属抚恤金(被抚养人生活费)。误工费。交通费。住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计:___________________。

  五 上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付:1。签订本协议后支付___________,2 ___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________。

  六 甲乙双方明确并自愿以双方确认的'上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议。

  七 本协议一式叁份,甲方。乙方。见证方各壹份,效力相同。经各方签字盖章后生效,任何一方均不反悔。

  甲方签字:

  乙方签字:

  见证人签字:

  本协议书书签订地点:

  签订时间: 年 月 日

赔偿协议书8

  甲方:

  乙方:

  就乙方左手无名指受伤之赔偿事宜,甲、乙双方本着友好协商的精神,经充分协商,自愿达成如下一致协议,以资遵守。

  一、甲方自愿向乙方赔偿人民币___元。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。

  二、上述款项系甲、乙双方达成的赔偿总额,该总额已经包含但不限于:

  (1)工伤赔偿类案件所涉及到的`医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

  (2)雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

  三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后,自愿与甲方达成本赔偿协议;协议达成过程中,不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。

  四、本协议自双方签字或盖章之日生效,协议一式二份,对双方具有同等约束力,协议生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。

  甲方: 乙方:

  日期:

赔偿协议书9

  甲方:

  乙方:(受伤者)_______(身份证证件号码___)

  受伤事由:

  现已出院。乙方多次要求甲方根据目前出院后康复情况给予一次性解决赔偿,

  甲、乙双方达成一致同意意见。协议如下:

  1.甲方给予乙方支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残补助金、停工留薪期间工资、疗养费及护理费,交通费以及国家法律法规规定相关费用,共计人民币捌万元整。

  2.甲方给予乙方住院期间生活费报销___元,乙方需按真实票据予以报销。

  3.甲方支付乙方已发生医疗费___元。

  4.因乙方为甲方职工,甲方已为乙方办理职工工伤保险,乙方后期需配合甲方办理保险结案相关手续和提供相关资料。

  5.付款方式,甲方____年____月___日付给乙方___元,剩余款项由乙方班长(郭烈清)待公司办完相关事宜后,一次性付给乙方。

  6.甲、乙双方自____年____月___日解除劳动关系。

  7.甲、乙双方签字后生效,此协议一式贰份,各执一份。

  甲方:北京新帅建筑工程有限公司___乙方签字:

  甲方代表:

  日期:____年____月____日 日期:____年____月____日

赔偿协议书10

  乙方:_____________

  乙方于年月日未经其许可,对其技术或者系统进行使用(修改),导致甲方的损失,现经双方友好协商,达成以下和解赔款协议书。

  一、甲方同意在本协议签订时,一次性向乙方赔偿货损元(大写:)。

  二、赔款方式:现金()汇款(),汇款信息如下

  户名:_____________

  账号:_____________

  开户行地址:__________________________

  三、甲方向乙方支付上述赔偿金后,双方关于该赔偿事宜结束。

  四、甲方按本协议履行后,乙方不得就此事再向甲方主张任何权利。

  四、本协议第一条填写金额处,需加盖甲方公章方得视为甲方对理赔金额认可;

  五、本协议一式二份,双方当事人各执一份,自双方签字盖章即具有法律效力。

  甲方:(盖章)_____________

  乙方:(盖章)_____________

  代表人:代表人:_____________

  身份证号码:_____________

  身份证号码:_____________

  ______年______月______日

赔偿协议书11

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  就乙方在20____年4月7日凌晨在广州市悦鑫商务酒店房受伤一事,甲、乙双方经友好协商,达成如下共识:

  一、鉴于乙方受伤时,甲方存在照顾不力的情形,甲方同意于本协议签订之日一次性向乙方支付人民币壹拾万元。

  二、乙方保证收到上述人民币壹拾万元后不得再就受伤事件向甲方提出任何权利主张(包括民事责任、行政责任和刑事责任)。

  三、本协议一式三份,自双方签字生效,甲、乙方各执一份,广州市公安局天河分局冼村派出所留档一份。

  甲方:

  乙方:

  20____年4月___日20____年4月___日

赔偿协议书12

  甲方:______________________

  身份证号码:_________________________________

  乙方:______________________

  身份证号码:_________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在____________期间因____________导致____________。事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出,要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:

  一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写:人民币________________________元整),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

  二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的'全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计人民币____________元(大写:________________________元整);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

  三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入,此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分,即乙方自愿放弃其他权利。

  四、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式,后果由乙方自行承担。

  五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级,乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定,甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

  六、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

  七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

  八、本协议经双方签字,甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时,甲乙双方所有的权利义务完全终止,双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

  本协议一式____________份,甲、乙双方各执____________份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。

  甲方(签章):____________________________

  乙方(签章):_________________________________

  联系电话:______________________________

  联系电话:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  ________________年__________月__________日

赔偿协议书13

  甲方(单位):_____________________

  乙方(雇员):_____________________ 身份证号:_____________________

  乙方于 年 月在工作期间不慎发生伤害事故受伤。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 年 月 日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:

  1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

  2、经甲乙双方友好协商同意,甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用,由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: ),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的`方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、本协议一式三份,甲乙双方与中间人各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方签字:_____________________ 乙方签字:_____________________

  盖 章:_____________________ 手 印:_____________________ 日期: 年 月 日

赔偿协议书14

  甲方:

  乙方:

  乙方于____年___月___日被甲方聘为该施工队工人。____年___月___日乙方在施工时,在3米高脚手架上单手打电锤,由于施工不当,从脚手架上跳下来,导致双脚骨折。事发后,甲方将乙方送到医院进行治疗20天,并支付了全部医疗费用。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

  一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计___万元整。

  二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;

  三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  五、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签章之日起生效。

  甲方:乙方:

  ____年____月____日____年____月____日

赔偿协议书15

  甲方:____,男,汉族,____年____月____日,住省市路3号院,身份证地址:____省____县____镇____村____号。系受害人丈夫。

  _________,男,汉族,____年____月____号,住址同上。系受害人儿子。乙方:____,女,____年____月____号,身份证____。

  ____年____月____日,驾驶豫8号宝马牌小型越野客车沿____路北行至____路口,因操作失误,先后共撞十辆车辆,后撞上____等六人,其中____经医院抢救无效死亡。现甲乙双方就交通事故民事赔偿部分达成如下内容。

  一、乙方需赔偿甲方____万赔偿金,前期需先行支付____万,现已支付____万,剩余于协议签订后当即结清,剩余10万作为押金,本押金押于____律师事务所。

  赔偿金61万元是甲方的全部损失,包括但不限于:丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费,以及财产损失等。

  此款项为双方解决本次事故一次性、终结性的赔偿款项。甲方收到赔偿款后,不得再以任何理由要求乙方承担任何形式的赔偿。

  二、乙方支付46。5万元后,甲方当即给乙方出具事故谅解书。若乙方违背上述条款,甲方将不予出具谅解书并不出庭作证。若甲方不按约定出具谅解书并出庭作证,应双倍返还乙方支付的费用。

  三、甲方应配合乙方办理事故保险理赔所需手续,提供有关证明资料(如:诊断证明、社区居住证明、死亡证明、户口注销证明、村委会出具的下葬证明等相关证明)。

  四、乙方将10万元押金交于________律师事务所后10日内,甲方将上述证明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料,10万元押金归乙方,赔偿协议书甲方所收费用也应返还乙方。

  五、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效,若甲方提供的.资料不真实而造成不能按城市标准计算死亡赔偿金,而按农村标准计算的,乙方有权要求甲方退回多计算部分。

  六、乙方在开庭时甲方必须出庭作证,并当庭表示谅解乙方,要求法院对乙方处于缓刑,如有违背10万元押金归乙方。

  七、甲方出具谅解书,乙方立即将10万元押金打到________律师事务所账户后,甲方将谅解书交给乙方。

  八、甲方收到乙方51万之后,给乙方开出收据证明,以证明____万已收到。本案终结后,剩余10万由____律师事务所转交给甲方;甲方收到10万元后给乙方开出收据。案件终结同时本调解赔偿协议声明作废。

  九、以上本协议书甲乙双方须严格共同遵守,如有一方违约,后果自负,承担全部法律责任。

  十、本协议一式4分,甲乙双方各一份,双方律师各一份。

  甲方签字生效:____________乙方签字生效:____________

  律师签字生效:________律师签字生效:____________

  律师事务所(盖章)律师事务所(盖章)

  ____年____月____日