外出安全协议书

时间:2024-07-11 08:14:21 协议书 我要投稿

外出安全协议书(15篇)

  在当下社会,男女老少都可能需要用到协议,签订协议能够保证双方合作愉快。那么写协议真的很难吗?以下是小编为大家收集的外出安全协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

外出安全协议书(15篇)

外出安全协议书1

  为了进一步推动我校拉丁舞事业的发展,让学生创造与同龄人相互学习的机会,搭建展示自我的平台。舞之梦艺术培训学校受十堰市文体局、舞蹈协会、丹江口市《亚洲天池》杯的邀请,参加20xx年8月22日?3日比赛。

  本着学校推荐,学生家长同意,学生自愿报名的`原则,为确保活动圆满顺利,特此签约以下安全协议:

  甲方(学生监护人): 参赛学生姓名

  乙方(舞之梦学校负责人):

  1、甲方自愿参加本活动,承诺遵守协议规定,乙方负责组织本次活动;

  2、乙方原则上要求甲方由家长陪同学生比赛,负责学生的安全起居,由于特殊原因,个别家长不能陪同的,由学生家长签字,安全事故由学生家长自己承担,乙方所收的250元费用,由乙方负责安排车旅、生活费用等,活动结束,按实际开支,多退少补。

  3、比赛期间,甲方不得擅自离开团队,乙方负责办理相关事宜,甲方协助乙方组织管理参加活动的学生,确保学生安全。

  4、乙方不负责甲方在往返途中的人身财产安全,甲方在途中发生事故,使本人或他人等造成伤害的损失,乙方不承担任何责任。比赛期间,个人财产安全因自身管理不善而造成的损失,甲方自行负责。

  5、比赛期间,要求学生提前30分钟到达指定地点,因误时未参加活动由甲方负责。

  6、本协议自签订之日起即开始生效。本协议如与法律,法规相违背,以国家法律,法规为准则。

  7、本协议有效期自20xx年8月22日?3日活动结束。

  甲方(学生监护人)签字: 学生签名:

  乙方代表签字:

外出安全协议书2

尊敬的各位教工:

  您好!为了保证您外出的愉快和安全,请您配合签订以下协议:

  1、外出一切听从导游和领队的活动安排。

  2、乘坐火车、汽车以及住宿、参观、游览注意自身安全、保管好自己的`物品。

  3、本人确定身体状况能适应此次外出活动。外出途中身体如有不适请提前告之领队和导游;自备好常用药。

  4、晚上外出需3人以上,并告之领队。

  5、离队人员需提前告知导游及领队并签署离队协议。

  6、出现其他任何问题及时找领队协商、解决。

  7、由于自身原因出现的人身安全、贵重物品丢失事故责任自行负责。

  新源里幼儿园

  教工阅读认可签字:

  20xx年X月XX日

外出安全协议书3

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)玛瑙小学

  为了提高学生、学生监护人的安全保护意识,强化学生、学生监护人纪律意识和法律意识,明确学生外出活动过程中学校和领队老师、学生的安全责任,特制定协议如下:

  一、甲方责任

  1、领队老师代表甲方对乙方进行途中和活动过程中必要的'安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。

  2、甲方将严格按照安全预案安排所有活动。

  3、甲方负责为乙方购买外出活动期间的人身意外伤害保险。

  二、乙方责任

  1、本次活动均属学校、学生监护人和学生本人自愿参加。

  1、教育参加活动学生积极接受安全教育,在外出参加活动期间必须严格遵守融智学院各种规章制度,一切活动在老师的指导之下进行,不盲目行动。

  2、全体学生及其监护人都要遵守社会公德和法律法规,遵守活动地点安全管理的要求,个人不私自行动,不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下江(或湖等)游玩,不做其他危险的行为等。

  3、如有特殊原因欲退出此次活动,务必??带队老师,经确认并联系其监护人认可后方可离开,自参与者声明退出时起,其一切法律和安全等责任自负。

  4、偶遇侵害报警或寻求领队老师帮助。

  6、乙方自行负责与学生监护人签订相关安全协议。

  本协议一式两份,甲方和乙方各留一份,双方签字后生效。

  本协议自签字之日起生效,有效期和学生在外出活动期间相对应。

  甲方(盖章):领队教师(签字):

  乙方(盖章):

  日期:

外出安全协议书4

  学生社团外出活动安全承诺书鉴于有机会在(时间)参加比赛及其相关活动(以下统一简称为“活动”),本人_________(若是未成年人,则为该未成年选手的法定监护人)以自己的名义(或代表该未成年选手)声明如下:

  1、本人完全明白本人或该未成年选手活动存在的各项风险(包括人身、经济损失及其他可能出现的损失的风险),前述风险既可能因本人或该未成年选手自己的作为或不作为或过失而造成,也可能因他人的作为、不作为或过失而造成,或者因对活动的有关设备、设施、道具或场区的状况条件不熟悉以及活动的规则造成;

  2、承担本人或该未成年选手人身及财产损失方面、本人或该未成年选手参加活动所导致的或由于前述活动而产生的'任何和所有风险;

  3、本人保证在活动开始前已将本次活动的详细情况告知父母或法定监护人,并征得了他们的同意;

  4、承诺不会就人身或财产损失向目前就读学校厦门大学嘉庚学院以及院系等提起关于无过错责任和间接责任的诉讼或有关赔偿请求。

  本人保证已阅读和理解并自愿作出上述声明。

  学生姓名:____________

  身份证件号码:___________________

  参赛当日年龄:__________

  签字:_____________

  日期:__________

  父、母亲/监护人姓名:__________

  身份证号码________________

  签字:______________

  日期:________________

外出安全协议书5

  为了提高学生的安全意识,强化学生的纪律观念和法律意识,明确学生活动中双方应注意的安全责任,保护学生、学校的合法权益,保证学校工作的顺利进行,经协商,参与社团组织活动的社团成员和校社团管理委员会、学生社团三方自愿签订如下协议;

  一、对于学生社团内部活动,社团管理委员会原则上要求 小型、就近、方便。

  二、社团组织活动必须事先提前一周申请向校社团管理委员会提出申请并填写(学生社团活动申请表),活动申请须经社团挂靠单位及社团指导老师审核签字同意后,报校团委审查具备各项安全条件,批准备案后,社团方可组织活动。

  三、未经批准,任何学生社团不得组织会员进行任何活动社团活动安全协议书社团活动安全协议书。社团私自组织,责任自负,学校将根据情节轻重追究组织者的责任。

  四、团队成员要在社团负责人的统一协调下开展活动。社团负责人要高度重视团队成员的安全教育,带领队员遵守安全规定,保护同学们的安全。

  五、经批准同意组织校外活动的社团必须成立临时安全领导小组,制定安全措施,负责在外期间的活动安全。临时安全领导小组成员必须从参加活动的会员中产生,并由社团负责人作为安全第一责任人,社团干部和学生党员为安全领导小组成员

  六、经批准的社团外出活动,返校后社团负责人应及时向校社管委汇报活动情况及安全情况。

  七、参与活动学生要特别注意人身和财物安全,增强自我保护意识,须遵守

  下列规定;

  1、 必须是自愿参与社团活动的.本社团会员;

  2、 必须遵守国家法律法规、校纪校规等;

  3、 社团活动过程中,因个人失误造成的事故,将由本人承担全部责任;

  4、 社团活动过程中,因个人伤害造成他人伤亡事故,由当事人双方协调处理,并承担相应的责任;

  5、 为保证参与者的人身安全,参加活动的人员必须严格遵守社团管理制度(章程),服从活动组织的管理;

  6、 参加户外活动过程中,会员在经社团负责人同意下活动所发生的事故,由双方承担相应责任;反之,则由当事人自行承担责任;

  7、 非社团组织的活动期间,会员自行组织所发生的一切事故,由当事人负责;

  8、 社团组织活动过程中,会员应尊守活动的规则,不得携带容易造成人身伤害的用品。

  八、社团出现安全问题,取消该社团学生干部本年度的任何评优资格。

  九、如因违反法律法规、学校有关规定及以上条款而在活动期间造成安全事故的一切责任自负。

  十、本协议一式两份,校社团管理委员会、学生社团各存一份。

  社团负责人(签字): 校社团管理委员会(盖章):

  日 期:

外出安全协议书6

  尊敬的家长:

  您好!

  为丰富学生的课外生活,拓展了学生的发展空间,为学生的梦想插上理想的.翅膀。本期我校特开设朗诵、书法两个社团。

  社团活动时间为每周三下午放学后,即15:35--16:25。本着学生自愿并且经家长同意参加的原则,如您自愿送您的孩子参加学校社团活动,请您准时来接您的孩子回家,并经常加强安全教育,以免意外情况的发生。让我们家校密切合作,为您子女的幸福人生奠基。

  本协议家长必须本人签字,否则视为无效。协议签订后,学生放学后的一切安全责任由家长负责。

  班级: 学生姓名: 家长签字:

  家庭住址: 联系电话:

  桃花镇中心学校

外出安全协议书7

  甲方:导师研究生所在单位

  乙方:研究生

  为了加强对外出访学、借读、实习期间研究生的管理,明确安全责任,经导师,研究生所在单位同意,订立如下协议,共同遵守:

  一、乙方外出访学、借读、实习期间,遵守国家各项法律法规和所在单位的规章制度。注意个人人身及财产安全、交通安全,增强安全防范意识,在外出期间的一切安全责任自负。

  二、乙方应及时向所在单位提供详细准确的外出学习地址、联系电话(包括变动后的地址及电话),以便联系,否则因此所延误的与本人有关的一切事宜,责任自负。

  三、研究生到达外出学习单位后立即与所在单位指定的`外出学习指导教师、导师联系,若遇到困难随时向所在单位通报,以便甲方能够及时掌握情况并提供帮助。

  四、乙方按照规定的实践教学进程安排计划,自觉参加毕业实践教学考核,并按时返校。

  五、以上未尽事宜,视情况由双方协商处理。本协议一式二份,研究生本人,研究生所在单位各执一份。

  本协议自甲乙双方签字之日起生效。

  研究生(签字):外出时间:年月日至年月日

  甲方:导师学院

  年月日

外出安全协议书8

  为了发扬青年志愿者“奉献、友爱、互助、进步”的精神,使我青年志愿者能充分参加到活动中,更快地融入物机院团委学生会,了解团委学生会,我们部门策划了本次青年志愿者敬老院献爱心的活动。为了保证每一位参与者在活动中的安全,我内部机构成员已经分散责任制,保证参与者在安全融洽的氛围下展开此次活动。以此为前提,我部门特向学院团委提出此次活动的申请。在活动开展期间,活动参与者的一切安全由我青年志愿者协会负责。保证活动安全顺利完成。

  具体的事项如下:

  参与出游的`学生要特别注意人身和财物安全,增强自我保护意识,须遵守下列规定:

  (1)必须是自愿参与集体外出活动;

  (2)必须遵守国家法律、院纪院规、交通规则,尊重民族地区的风俗习惯;

  (3)严禁在危险场所从事活动,不得到险要地带游玩;

  (4)注重礼貌待人,体现交大学子良好的精神风貌;

  (5)按照负责人的统一安排开展活动,不得单独行动;

  (6)积极协助负责人做好队员的安全事宜,杜绝各种安全事故的发生。

  (7) 动过程中听从指挥,不要单独行动,遇到问题可与小组长或导游、带队老师联系,请不要擅自作决定;

  (8) 得随意损坏公共设施;

  (9) 点返回,离开集体时,指导教师和班干部一定要清查本班人数;

  学生违反以上规定而造成的人生安全,财产损失以及其它事故,均由学生本人承担责任。

  物理与机电工程学院团委组织部 20xx.05.10

外出安全协议书9

  甲方:冠县第一中学中学(以下简称甲方)

  乙方:学生家长 (以下简称乙方)

  学生 (以下简称乙方)

  为了确保学生在外出参加专业考试或培训期间的人身安全,严格责任界限,健全学校、家庭对学生人身安全的管理制度,,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我校高二年级学生外出考试的实际,特签订学生外出考试、培训安全协议书:

  1、考试期间由领队老师代表甲方对乙方进行途中和考试过程中必要的安全教育。教育内容包括听从指挥、交通安全、食品安全、运动安全、安全自救、遵纪守法增强防范意识等。

  2、学生外出期间必须服从领队老师的安排,同乘车、同住宿、同就餐。擅自行动者,后果自负。

  3、外出考试期间学生个人与外界一切纠纷由乙方负责,老师只有对学生进行安全教育和遵纪守法教育的责任。

  4、学生必须严格遵守交通规则,出现交通事故的',与学校无关,学校概不负责。

  5、学生外出必须征得教师的同意,并三人以上结伴而行,上街行走要严格遵守交通规则,防意外事故发生;不从事危险、违法活动;不进营业性网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;与陌生人交往,主动辨别对方真伪;购物不贪便宜,以防上当受骗。

  6、考试或培训学习完毕后,学生应该及时返回学校,擅自在外滞留,造成伤害的,责任自负。

  7、本协议自签字之日起生效,有效期为学生结束考试、培训回校。

  甲方(学校) 盖章:

  代表(校长、班主任) 签字:

  乙方(学生监护人) 签字:

  年 月 日

  本协议一式两份,学校和学生各留一份,双方签字后生效。

  本协议自签字之日起生效,有效期和学生在外出考试、培训期间相对应。

外出安全协议书10

  为确保公司职员因工作外出办事期间的人身安全、增强职员安全意识、严格责任界限。根据国家有关法律法规,结合公司实际情况,就安全事宜约定如下:

  一、甲方责任

  1、乙方在甲方任职期间,甲方负责为乙方办理人身意外伤害保险。

  2、甲方提供乙方完成工作所需相应的安全防护用品。

  3、制定相关安全规章制度、规定。定期举办安全学习培训,做好安全教育。

  二、乙方责任

  1、严格遵守国家法律、法规和公司各项安全规章制度、管理规定,积极参加甲方组织的各项安全活动。牢固树立“安全第一,预防为主”的思想,积极防范各类安全事故的发生。

  2、自愿接受甲方举办的安全培训学习,增强安全防范意识,做到“三不伤害”(即不伤害自己,不伤害他人及不被他人伤害)

  3、外出期间发生安全事故,及时向甲方报告,并积极做好求援,配合相关部门做好处理工作。

  4、外出工作期间,严格按照甲方指定路线、地点出行。未经甲方相关部门负责人许可,不得私自改变出差路线、目的'地或外出游玩、探亲等活动。

  5、外出使用交通工具时,严格按甲方要求乘坐相应的交通工具。不乘坐无牌、无证、超载的车辆和非客运车辆。

  6、严格遵守交通法规,杜绝交通意外的发生。

  7、外出住宿时,遵守宾馆、酒店的管理制度,做好防火、防盗等安全措施,保管好自己的财物。

  8、外出工作期间应举止文明,不酗酒、不打架、不赌博,不参与各种非法活动。认真了解并尊重当地的乡俗民风,避免与客户、陌生人发生任何形式的冲突。

  9、注意饮食安全,不食用对健康有害的食物、饮料,不到没有卫生许可证的摊点就餐。

  三、其他约定

  1、本协议期限:自签订之日起,至乙方终止与甲方的劳动合同止。

  2、协议签订范围:凡在甲方工作的人员(包括试用期间签订试用期劳动合同的员工)均应签订本协议。

  3、一方未按此约定履行的,应承担相应责任。

  甲方(盖章):

  乙方(盖章):

  20xx年X月XX日

外出安全协议书11

  本次同学会为自愿参加,为明确参加者的义务及责任,凡参加同学会的同学,请详细以下条款后,与本次同学会组织者签定协议备案,同学会活动中自行生效。

  1、本次同学会活动属于同学自愿参加的非赢利性活动,组织者仅有负责组织的义务。(即活动线路的安排,人员的'组织,活动成本费用的核算及统一收取等工作。)

  2、本次同学会有安排户外出游活动,户外出游是一项带有一定危险性的活动,任何不可预测的情况均可能发生,参加本次活动的同学须认同这点且完全自愿参加。

  3、在同学会活动中发生的有关人身伤害,疾病及其他民事责任问题与组织者无关,参加者对自己的人身安全和健康状况负责。

  4、凡参加本次同学会活动的同学必须互爱互助,要服从大局利益,听从组织者统一指挥,不准中途未经请示组织管理者私自离开。

  我们要把同学会活动办成健康,快乐,安全的活动,需要我们每位同学共同努力!

  凡参加本次同学会的同学须签订本协议。本协议只统一签订一份,由活动组织者手执,本协议自活动开始签字有效,活动结束后自动解除;本协议未尽事宜由双方协商补充解决。

  组织管理者签名:xx

  签订日期:20xx年xx月xx日

  参加20xx年xxx同学会活动

  协议人签名:xxx

  签订日期:20xx年xx月xx日

外出安全协议书12

  甲方:xxx职业学院计算机系 (以下简称甲方)

  乙方:学生 身份证号码: (以下简称乙方)

  为了确保实习的顺利进行,增强学生的'安全意识,圆满完成实习任务,经双方协议如下:

  一、甲方责任

  1、甲方在参加实习前,对乙方进行交通安全、生产安全等教育。

  2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况,与实习单位进行协调沟通,进一步对学生进行安全教育。

  二、乙方责任

  1、乙方应认真履行实习期间的各项安全要求,严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程,一切在师傅指导之下工作,严禁盲目擅动,严禁违规操作,确保安全。

  2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩,要严格遵守劳动纪律,确保自身安全,以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所,谨慎交友,注意自身防范。

  3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同,否则因未签订合同产生相关用工纠纷,甲方无需承担任何经济和法律责任。

  三、违约责任

  1、乙方属自主选择实习单位,如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。

  2、如果乙方(学生)因违反本协议以及学校、用人单位的其它一切安全制度、安全条例、操作规程,由自身原因而引起的人身伤亡事故,由乙方自己承担全部责任。

  3、乙方(学生)实习期间,确需中途离开单位或终止工作,必须提出书面申请、征得系部同意批准,并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则,由此引发的一切安全责任,由乙方承担。

  四、其它约定

  1、学生实习期指:xx年3月1日——xx年6月1日

  2、学生应在“外出实习安全协议”发出之日起,10日内将协议由本人签字,家长签字,用书信形式将将签字原件发给本班班任处。

  3、以上未尽事宜,视情双方协商处理。

  本协议一式两份,系部和学生各留一份,双方签字后生效。

  xxx职业学院计算机系(盖章)

  学生签字: 本人电话: 年 月

  家长签字: 家长电话: 年 月

  年二月二十六日

外出安全协议书13

  本次同学会为自愿参加,为明确参加者的义务及责任,凡参加同学会的同学,请详细以下条款后,与本次同学会组织者签定协议备案,同学会活动中自行生效。

  1.本次同学会活动属于同学自愿参加的非赢利性活动,组织者仅有负责组织的义务。(即活动线路的安排,人员的组织,活动成本费用的核算及统一收取等工作。)

  2.本次同学会有安排户外出游活动,户外出游是一项带有一定危险性的活动,任何不可预测的情况均可能发生,参加本次活动的同学须认同这点且完全自愿参加。

  3.在同学会活动中发生的'有关人身伤害,疾病及其他民事责任问题与组织者无关,参加者对自己的人身安全和健康状况负责。

  4.凡参加本次同学会活动的同学必须互爱互助,要服从大局利益,听从组织者统一指挥,不准中途未经请示组织管理者私自离开。

  我们要把同学会活动办成健康,快乐,安全的活动,需要我们每位同学共同努力!

  凡参加本次同学会的同学须签订本协议。本协议只统一签订一份,由活动组织者手执,本协议自活动开始签字有效,活动结束后自动解除;本协议未尽事宜由双方协商补充解决。

  组织管理者签名:

  签订日期:

  参加xxxx年xxx同学会活动协议人签名:

  签订日期:

外出安全协议书14

  出约人(组织者):

  参与者:姓名 身份证号:

  一、在上述单位的组织下,参与者自愿参与年月日起至 年月日止活动。

  活动行程如下:

  二、本次外出旅游活动属于参与者自愿和参加活动,相约人仅有负责相约的任务(即活动线路的安排)。

  三、本次旅游相约出游户外活动,户外出游带有潜在危险品性,任何不可预测的情况均可发生,参加本次活动的参与者需认同这点,且完全自愿参加。

  四、活动中发生的有关人身意外伤害,疾病与相约人无关,参加者对自己的人身安全和健康状况负责,相约人不承担任何法律,经济以及一切连带责任。

  五、凡参加本次活动的参与者必须互相关爱,服从大局利益,听从指辉,不准途中未经同意私自离开。

  六、在旅游活动期间发生事故及责任,参与者使本人或他人人峰财产等造成的'伤害,相约人不承担任何责任。

  七、参与者应切实注意个财产安全,不得非法占有他人财物,因自身原因保管不善而造成财产损失的,由参与者自行负责,组织者不承担任何责任。

  八、参与者应切实严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责,组织方不承担任何责任。

  九、参与者具有完全民事行为能力并自愿参加,愿独立承但可能发生的一切损害。途中因本人游玩出现的任何事故及责任均自行负责。

  十、凡参加本次外出旅游活动的参与者须签订本协议,本协议具统一签订一份,由活动相约人手执,本协议自活动开始签字有效,活动结束后自动解除,本协议未尽事宜由双方协商 补充解决,(本次活动需提供本人身份证复印件一份,签名处须填写真实姓名)。

  活动相约人(组织者)签名:时间: 年月 日

  参加外出旅游活动的参与者签名: 时间: 年月 日

外出安全协议书15

  甲方:xx第一中学(以下简称甲方)

  乙方:学生家长(以下简称乙方)

  学生(以下简称乙方)

  一年一度的音美专业培训即将开始。为了确保学生能安心学习,不断加强专业水平,为高考打下良好的基础,加强学生的安全管理工作十分重要。针对当前学习中的实际情况,经双方协议如下:

  一、甲方责任

  1、甲方在外出学习前,对乙方进行交通安全、饮食安全、自我保护意识等教育。

  2、甲方要在学生学习期间根据当地培训班老师需要选派本校专业老师进行全程管理,并和培训点老师进行协调沟通,同时进一步对学生进行安全教育、管理。

  3、学生在培训班学习期间,对于培训班的学习、生活等方面有意见可与学校取得联系,由学校出面与当地培训班负责协商解决。

  4、从学生安全考虑,甲方不提倡学生到学校联系以外的培训点进行学习。

  二、乙方责任

  1、乙方应积极接受学校的安全教育,在学习期间必须严格遵守学校和培训点的各种规章制度规程,不盲目擅动,不得违规,确保安全。

  2、乙方不得在学习的时间内外出游玩,要严格遵守纪律,确保自身安全,以防意外事故发生;严禁一切危险、违法活动;严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的.场所;严禁与陌生人交往,严禁在学习期间进行早恋和其他有背学生守则的行为发生;严禁为贪图便宜跟流窜商贩做生意,以防上当受骗。

  3、学生不得以任何名义参加各类游行、集会等活动。

  4、学生最好不要选择学校联系以外的其他培训点学习。

  5、目前学校已指定的各培训班,同时也是经过家长和学生自愿选择报名的,学校与培训班对专业考试结果不作任何承诺。

  三、违约责任

  1、学生在学习期间,由于客观原因造成的意外安全事故,学校将协助学生共同向有关方面追究责任,但学校不承担任何经济和法律责任,学生如果一定要个人自主选择培训点的,如出现安全问题以及其他人为造成的原因,由学生自己负责处理。

  2、如果乙方因违反本协议以及学校、培训点的其它一切安全制度、安全条例、操作规程,由自身原因而引起的事故,由乙方自己承担全部责任。

  3、乙方到达培训点后,确需中途离开或另有事宜,必须提出书面申请、征得学校同意批准,并跟培训点办理有关手续后方可离开。否则,由此引发的一切安全责任,由学生本人承担。

  4、因个别学生违纪违规、学习松懈、表现恶劣,被当地培训班开除的,与本校无关。

  四、其它约定

  以上未尽事宜,视情双方协商处理。本协议一式两份,学校和学生各留一份,双方签字后生效。

  xx县第一中学(盖章)

  学生签字:

  学生家长签字:

  20xx年9月8日

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