事故赔偿协议书

时间:2024-09-02 23:51:17 协议书 我要投稿

事故赔偿协议书(15篇)

  随着社会不断地进步,协议使用的情况越来越多,签订协议可以使双方受到法律的保护。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,下面是小编为大家整理的事故赔偿协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

事故赔偿协议书(15篇)

事故赔偿协议书1

  甲方:_____________,身份证号:____________

  乙方:_____________,身份证号:____________

  乘坐人:___________,身份证号:____________(系乙方配偶)

  ____年____月____日在________市________路________门前发生,事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶,乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶,不慎发生轻微碰撞,造成双方车辆受损,无人员受伤,现双方就本次充分协商后达成以下协议内容:

  一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害,互不追究责任;

  二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓,因其怀孕,甲、乙双方立即将其送往医院,检查后无任何伤情,且胎儿完好,乘坐人遂自行放弃住院观察机会,在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任;

  三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计____________元人民币(大写________________________);

  四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担,互不追究;

  五、本协议内容真实有效,双方签定后即生效,此事故即一次性了解,今后双方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切责任;

  六、本协议一式三份,甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份,交警部门存档一份。

  协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。___我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

  赔偿义务人(甲方)________

  赔偿权利人(乙方)________

  见证人:________________

  ________年______月_____日

事故赔偿协议书2

  赔偿人:汪x,男,26岁,汉族,车主,现住__乡__村,身份证号码:__

  被赔偿人:__,男,56岁,汉族,农民,现住__市____县__村,身份证号码:__

  20__年__月__日,汪x在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,__由于骑着自行车看牛导致岔道,不小心和汪x驾驶的摩托车相撞,致使__受伤。__被撞伤后立即被汪x送到__医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院__天后于20__年__月__日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪x赔偿__各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的'医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、二次手术费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额__元—已经支付的医疗费__元)=现在还需给付的金额__元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,__不得再追究汪x的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_____被赔偿人:(签名)_____

事故赔偿协议书3

  甲方:

  身份证号码

  乙方:

  身份证号码

  20__年07月30日17时20分许,乙方驾驶车牌号为云AFG661的车辆行驶至昆明市北辰大道与穿金路红绿灯路口附近路段时,不慎与甲方骑行的电动自行车发生交通事故,致甲方当场出现人身损害,财产受到相应损失。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元(小写:元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉讼或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的'赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元,剩余款项元,乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

  五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司—法—部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由乙方向保险公司进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。

  七、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

  八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金元。

  九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十、本协议一式三份,自双方方签字按手印后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门留存一份,具同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  时间:

事故赔偿协议书4

  甲方:______________ *********号:____________

  甲方委托代理人:____________ *********号:____________ 车牌号:____________

  乙方:______________ *********号:____________

  乙方委托代理人:____________ *********号:____________ 车牌号:____________

  ____年____月____日____时左右,甲方与乙方在________________发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写:________整不包括已经支付的医药费,交通费等________元。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的`,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字生生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各一份,交警一份,三份协议均是正本,具有同等法律效力。

  甲方签字手印____________ 乙方签字手印:____________

  甲方委托代理人:____________ 乙方委托代理人:____________

  签约时间:____ 年____月____日

事故赔偿协议书5

  甲方:XXX,男,身份证号码:xx,住址xxxx,以下简称甲方。

  乙方:XXX,男,身份证号码:xx,住址xxxx,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就xx年xx月xx日在xx地段发生的'道路交通事故,对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:xx (小写:xx元)。

  二、乙方同意上述赔偿款项,乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

  五、本协议于xx年xx月xx日甲、乙双方在xx交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  交警部门:

  年月日

事故赔偿协议书6

  甲方:XXX,男,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号5329XXXXXXXXXX,驾驶证号XXXXXX,系“云LXXXXX”号面包车驾驶员。

  乙方:XXX,女,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号5329XXXXXXXXXX,驾驶证号XXXXXX,系该交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的.医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用,合计XXXXX元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,XX交警大队备案一份。

  甲方(签字):年月日

  乙方(签字):年月日

事故赔偿协议书7

  甲方:xxxx,男,身份证号码:xxx,住址xxxxxx,以下简称甲方。

  乙方:xxxx,男,身份证号码:xxx,住址xxxxxx,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的塬则,就xxx年xxx月xxx日在xxx地段发生的道路交通事故,对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:xxx(小写:xxx元)。

  二、乙方同意上述赔偿款项,乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的.其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故,公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

  五、本协议于xxx年xxx月xxx日甲、乙双方在xxx交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  六、本协议一式叁份,甲、乙双方和xxxx交警大队各持一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  交警部门:

  20xx年xx月xx日

事故赔偿协议书8

  (请务必用黑色中性笔填写,拒绝用圆珠笔填写)

  出险人姓名:___

  出险人身份证号码:___

  出险时间:20__年__月__日

  出险地点:海南省海口市滨海大道77号(中环国际广场项目建筑工地)

  见证人电话:顾锦东(手机:)

  出险的'起因、经过及结果

  在__年_月_日下午2:00,同班组成员一起在中环国际广场项目工地清理钢管时,因钢管滚动压上左足,导致左足第5跖骨基底部骨折;骨折,事故发生后,同事马上给李谍作简单治疗,并立即通知管理人员和公司领导。出险后的处理(医治等情况)领导获悉后立即安排人员进行相关紧急救护措施并当即安排车辆将伤者送至海南海口人民医院治疗。医院诊断情况请详见医院病历。在医院,患者得到了积极和妥善的治疗,治疗后医院给予了患者预防感染治疗,患者精神不错,伤口影响不大主要休养,医院医生建议回去休养,目前各项体检情况良好。

  施工单位盖章签字:___

  __年__月__日

事故赔偿协议书9

  甲方: 有限公司(用工企业名称)

  法定代表人:

  委托代理人:

  乙方: ,系受害人xxx之xx(写明与受害人的关系)。

  现乙方受受害人供养的.全体亲属委托(特别授权)处理xxx死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:

  甲方单位职工xxx,因工作原因于xxxx年xx月xx日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。xxx于xxxx年xx月xx日生,供养亲属情况:

  父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址

  母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址

  妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址

  子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址

  为妥善处理xxx死亡的善后事宜,依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方赔偿乙方丧葬补助金xxx元;

  二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金xxx元;

  三、甲方一次性赔偿死亡补助金xxx元;

  四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方xxx元。

  上述一、二、三、四项合计人民币xxx元;

  四、付款方式和付款时间;

  五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  甲方:(盖印)

  委托代理人:

  乙方:

   年 月 日

事故赔偿协议书10

  甲方: 姓名、 住址、 身份信息;

  乙方: 姓名、 住址、 身份信息;

  甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币 万元(大写: 元整)。

  二、乙方指定XXX银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户,甲方的.赔偿款项到达乙方指定帐户,视为乙方己收取该赔偿款,乙方收取上述费用后,本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

  三、乙方收取赔偿款项后,甲、乙双方再无任何纠纷,甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,本医疗纠纷一次性终结,双方别无纠葛。

  四、乙方收取赔偿款项后,乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等),并保证不再追究甲方及相关人员的相关责任

  五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定,是甲、乙双方真实的意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

  六、签本协议后,甲、乙双方保证不反悔,甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕,互不追究法律责任。

  七、本协议自双方签字并按手印后生效。

  八、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字): 乙方(签字):

  日期:日期:

事故赔偿协议书11

  甲方:

  乙方:

  乙方之子刘三系甲方单位的工人,因工作原因于______年8月7日发生工伤事故,经抢救无效于______年8月7日死亡。刘三,男,19岁,身份证号码:_____________________________,供养亲属及直系亲属身份情况:

  父亲:刘__,年龄:50岁,出生日期:1958年12月14日,家庭住址:______________;

  母亲:黄__,年龄:45岁,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:______________。

  为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写:叁拾伍万壹仟元整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

  二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争,乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

  乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。

  三、付款方式和付款时间

  甲方于______年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。

  四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  五、乙方保证在签署并协议时,确认其为刘三的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的`权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

  六、违约责任

  1、任何一方违反本协议约定内容,则构成违约,违约方需支付守约方人民币351000元(大写:叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

  2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的,违约方应向守约方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

  七、争议解决

  甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

  八、其他

  本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力,协议一式三份,具有同等法律效力,甲方执两份,乙方执一份。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

事故赔偿协议书12

  甲方(赔偿权利人)

  乙方(赔偿义务人)

  甲乙双方就____年___月___日发生的道路交通事故,经过协商达成如下协议:

  一、甲方因亲属与发生交通事故导致死亡、伤残,甲方家庭因该起事故造成的损失为:死亡赔偿金元、办理丧葬人员误工费元、精神损害抚慰金元、残疾赔偿金、交通费元、停车费与清障费元、财产损失费元、鉴定费元、医疗费元、。共计人民币元。

  二、现经过协商由乙赔偿人民币元(¥)。该赔偿款包括:死亡赔偿金、丧葬费、办理丧葬人员误工费、精神损害抚慰金、交通费、停车费、清障费、财产损失费、鉴定费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、诉讼保全费等。乙方承担的赔偿金不含保险公司应承担的交强险份额。

  三、乙方赔偿数额的不足部分,由甲方直接向法院诉讼要求乙方驾驶的.车辆投保的保险公司承担赔偿责任。

  四、乙方履行完上述约定的甲方不得以任何理由再要求乙方承担其他任何赔偿或补偿责任。甲方永久放弃诉权。

  五、乙方保证其驾驶的车辆投保的保险真实、有效、合法;并协助向甲方提供准确的联系方式、车辆信息、保险信息、驾证信息。保证甲方的诉讼顺利进行。

  六、本协议经双方自愿签字后即生效。双方各执一份,办案机关留存一份。

  甲方:

  乙方:

  时间:

事故赔偿协议书13

  甲方:xxxxxxxx

  乙方:xxxxxxxx

  对于20xx年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的.,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字)xx

  乙方(签字)xx

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

事故赔偿协议书14

  交通事故死亡赔偿协议书范本

  甲方:

  乙方:(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

  年月日时分,于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至xxxx市xx区xx与xx国道交叉口西xxx公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成xxxx抢救无效死亡。现XX(甲方)与XX(乙方)的'xxx名近亲属(乙方)就XX死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计xxxx万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方XX支付给了乙方XX的哥哥XX)。

  二、甲方将上述xxxx万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

  三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何职责。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议资料甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,

  九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:乙方:

  年月日

事故赔偿协议书15

  道路交通事故赔偿协议书范本

  甲方:XXX,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

  乙方:XXX,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。

  二、乙方同意理解上述赔偿款项,并放下对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的'赔偿或承担其它任何职责。

  三、甲乙双方当事人应用心协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部职责。

  五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  交警部门:

  年月日

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