事故索赔申请书

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事故索赔申请书

　　随着时代在进步，申请书起到的作用越来越大，写申请书的时候要注意内容的完整。相信许多人会觉得申请书很难写吧，以下是小编整理的事故索赔申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

事故索赔申请书

事故索赔申请书1

　　保险合同编号：

　　申请日期：年月日

　　营管处代码：代理人联系电话：

　　代理人姓名/编号：申请人联系电话：

　　申请类别(可多选)：□医疗类(amr/hi/hr/phi) □非医疗类□豁免保费类

　　申请理赔险种(所有保单)：

　　事故者姓名：身份证/护照号码：

　　事故原因：

　　意外适用

　　意外发生的日期及时间：

　　意外发生的地点及经过：

　　受伤部位及伤势：

　　请如实填写以下诊疗经过

　　意外是否报告公安部门?口是口否

　　若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：

　　疾病适用

　　本次疾病首次出现症状的日期和描述：

　　请如实填写以下诊疗经过

　　既往是否有相同住院病史?若有，请详述：

　　本次住院过程中有无转院?若有，请详述：

　　若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?

　　口是口否

　　如是，请详述：

　　若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?

　　口是口否

　　如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。

　　若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

　　特别提示：根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的`重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。

事故索赔申请书2

　　一、交通事故索赔申请书模板

　　申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

　　被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xxxxx

此致

　　xx人民法院

　　申请人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故赔偿所需要的材料

　　身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

　　应提供下列材料的原件：

　　（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；

　　（2）道路交通事故认定书；

　　（3）门诊病历本；

　　（4）医院住院病历；

　　（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；

　　（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；

　　（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；

　　（8）交通费住宿费票据；

　　（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；

　　（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；

　　（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；

　　（12）视情况提供其他材料。

　　三、交通事故赔偿注意什么

　　交通事故赔偿应当注意以下几个问题：

　　1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。

　　2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的`解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。

　　3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

　　5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。

　　6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。

事故索赔申请书3

　　一、交通事故索赔申请书

　　道路交通事故损害赔偿调解申请书

　　当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　调解涉及交通事故的所有赔偿费用

　　申请人(代理人)：

　　年月日

　　二、车祸后索赔程序怎么走

　　交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

　　1、己方全责

　　并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的.定损理赔程序。

　　2、对方全责

　　正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

事故索赔申请书4

　　事故时间：

　　年月日时分登记时间：

　　年月日事故地点：

　　当事方当事人姓名驾驶证号码车辆号牌品牌车型联系电话保险承保公司报案号是否承保交强险

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲乙丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　责任裁定

　　当事人

　　签字确认以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

　　甲方签名：

　　乙方签名：

　　丙方签名：

　　索赔定损确认书当事方险别被保险人名称定损金额是否拆解是否留修定损员签字当事人签字

　　甲交强 □是；□否 □是；□否

　　商业 □同交强险；

　　□其它：

　　乙交强 □是；□否 □是；□否

　　商业 □同交强险；

　　□其它：

　　丙交强 □是；□否 □是；□否

　　商业 □同交强险；

　　□其它：

　　注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息；如为同等责任时当事人各持一份。（当事人是指事故车辆驾驶人。）；2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

　　前台受理盖章：

　　前台复核盖章：

　　快处中心盖章：

事故索赔申请书5

　　一、交通事故索赔申请书如何填写

　　申请人：______，性别：______，年龄：______，民族：______，住址：______。

　　被申请人：

　　______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿______元，以维护我的合法权利。

　　此致：

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　二、交通事故索赔流程

　　1、公安机关处理交通事故，应当在查明交通事故原因、认定交通事故责任、确定交通事故造成的损失情况后，召集当事人和有关人员对损害赔偿进行调解。

　　2、损害赔偿的调解期限为三十日，公安机关认为必要时可以延长十五日。对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始；对交通事故致死的，调解从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；对交通事故仅造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。

　　3、经调解达成协议的，公安机关应当制作调解书，由当事人和有关人员、调解人签名，加盖公安机关印章后即行生效。公安机关应当将调解书分别送交当事人和有关人员。调解期满后未达成协议的，公安机关应当制作调解终结书，由调解人签名，加盖公安机关印章，分别送交当事人和有关人员

　　4、经调解未达成协议或者调解书生效后任何一方不履行的，公安机关不再调解，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

　　三、交通事故索赔注意事项

　　1、注意交通事故的.诉讼时效

　　交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

　　交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。