个人包工包料合同
随着法律知识的普及,越来越多的场景和场合需要用到合同,签订合同是为了保障双方的利益,避免不必要的争端。合同有不同的类型,当然也有不同的目的,以下是小编为大家收集的个人包工包料合同,仅供参考,大家一起来看看吧。
个人包工包料合同1
委托方(以下简称甲方):_________
联系电话:__________
承包方(以下简称乙方):
联系电话:__________
依照《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,结合装饰装修工程施工的.特点,双方在平等、互信、互利、自愿、协商的原则,达成以下协议:
一、甲方将____小区__楼_单元___室住房一套承包给乙方装修,总面积___m。
二、承包方式:包工包料,材料按合同约定由乙方采购,使用前需由甲方检验后方可使用。
三、承包内容:
四、施工工期:从__年_月_日至__年_月_日止,总工期为20天。施工过程中如有停水、停电、非人为因素,工期顺延。如到期未完工,每天扣除200元,工期超过35天后乙方每天按总造价10%赔偿甲方。
五、总造价金额:贰万捌仟元整(¥:28000。00元)。
六、施工要求:乙方按照效果图施工,施工过程中甲方如有变更,乙方按甲方要求施工。
七、乙方购买材料按用料表购买,若甲方指定材料购买,超出预算另补差价。如选择材料降低预算表价格,乙方需扣回给甲方。
八、甲方义务
开工前一天,甲方为乙方入场施工创造条件(包括清场如有其它杂物,由甲方负责清除),不能影响乙方施工。甲方提供施工水源、电源。
九、乙方义务
施工中严格执行安全施工操作规范,注意防火、施工规范及
十、工程款支付方式:
1、自签订合同之日,甲方预付乙方_________万元。
2、二期付款,木工完工油漆进场时,甲方付给乙方_________万元。
3、工程竣工验收后,甲方在七天内一次性支付_________元,不得拖欠。
十、质量保证:乙方对自己所装修的质量保修一年,人为除外。
十一、合同争议的解决办法
本合同在履行过程中发生的争议,由当事人双方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成,依法向人民法院提起诉讼。
十二、违约责任
甲、乙双方需共同遵守合同条款,违约金按总造价的20%付给对方,其它损失按实计算。
十三、本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,从签字之日起具有同等法律效力。
甲方:_________乙方:_________
_________年_________月_________日
个人包工包料合同2
装修方:施工方:
(以下简称甲方)(以下简称乙方)
经甲、乙双方共同协商,甲方将___________________房屋精装修包工给乙方,为明确双方责任,特签订如下协议:
一、承包内容
1、按甲方要求的内容精装修六楼,按图纸施工。
2、所有施工垃圾及拆除的清理到一楼。
二、承包方式及工程造价
甲方按包工包料的形式承包给乙方,乙方按甲方交底的内容施工,工程造价为币_________________元。
三、装修质量要求精装按图施工
施工过程中必须有可靠地安全措施,搭好脚手架和安全网,确保项目管理和施工人员的自身安全、营业门面及过往行人的人身安全。如出现人中伤亡所有安全事故均由乙方自理,甲方不负责法律和经济责任。
四、施工工期
1、本工程的`开工期:__________________________。
2、合同签订生效后,乙方应组织施工人员,技术人员及施工设备进场,除不可抗拒的情况下,乙方应保证60天完工。
五、付款方式
乙方进场后甲方按四次付给乙方工程款,甲方第一次向乙方预付工程款为_________元,完成楼面后付币____________元。工程验收合格后无任何质量问题甲方一次性付清。
六、甲方提供一楼给乙方作生活用房,提供三相四线施工用电承担施工期间水电费用。
七、乙方在施工中保证施工场地周边的交通通畅和环境卫生,节约用水用电,做好防火防盗。
八、本合同一式两份,双方各持一份,签字生效。
九、未尽事宜,双方协商解决。
甲方签字:乙方签字:
年月日
个人包工包料合同3
甲方:______________________
乙方:______________________
甲、乙双方本着平等、互利、公平、公正、诚实信用的原则,就甲方承建的私宅施工、材料及作业用工事宜,为明确双方责任、义务和权利,经双方友好协商,愿意达成如下条款,以期共同遵守。
一、工程概况
1、工程名称:私宅
2、结构层次:____________________________________________
3、施工地点:____________________________________________
4、建筑面积:______________________平方米
二、承包方式
包清工、包机械、包设备材料、建筑材料。
三、工程作业范围及其内容
1、垫层、墙角、基础、主体、屋面,室内外装饰粉刷,楼上下水泥地面。
2、所有材料搬运。
四、建房材料要求
1、多孔砖:__________________________________________
2、水泥:____________________________________________
3、钢筋:____________________________________________
五、质量管理
质量标准:乙方施工的`工程质量,应当符合国家和地方有关的施工及验收标准及甲方的要求。
六、工程进度
合同工期:自______年____月___日至______年____月___日,总日历天数为________天。
七、安全、文明施工
在施工过程中,乙方施工人员所发生的安全事故,乙方自理与甲方无关。(工程造价包含乙方工人的保险费。)
八、结算价格及方式
1、固定单价包干:________元/平方米,按建筑面积实算(建筑面积按国家规范标准计算)
2、工程完工后,留工程造价为工程质保金,工程竣工验收后无维修等质量、安全问题一年内全部付清。
九、付款方式
甲方根据工程进度付款,基础结束付________,主体结束付______________,粉刷结束付______________,工程竣工验收付______________,无质量问题一年后付清。
十、现场用电
费用有甲方负责。
十一、施工用水
费用有甲方负责。
十二、合同的解除、终止
1、解除合同:乙方的劳动力安排和施工的工程质量、进度、安全不能满足甲方,经甲方书面通知,仍不能满足要求的,甲方有权向乙方发出通知解除合同,责令乙方退场,已完工程量按________%结算。年底结清。
2、合同的终止:甲、乙双方根据合同条款,事理行使了自己的权利,合理履行了各自的义务后,本合同终止。
3、以上合同条款未尽事宜双方可另行增加补充协议,补充协议与该协议具有同等效力。
4、本合同一式二份,甲方执一份,乙方执一份,甲、乙双方签字后生效。
甲方(公章):_________________
乙方(公章):_________________
_________年____月____日
个人包工包料合同4
委托方(以下简称甲方):xxx
联系电话:xxxxxxxxxx
承包方(以下简称乙方):
联系电话:xxxxxxxxxx
依照《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,结合装饰装修工程施工的.特点,双方在平等、互信、互利、自愿、协商的原则,达成以下协议:
一、甲方将xxxx小区xx楼x单元xxx室住房一套承包给乙方装修,总面积xxxm。
二、承包方式:包工包料,材料按合同约定由乙方采购,使用前需由甲方检验后方可使用。
三、承包内容:
四、施工工期:从xx年x月x日至xx年x月x日止,总工期为20天。施工过程中如有停水、停电、非人为因素,工期顺延。如到期未完工,每天扣除200元,工期超过35天后乙方每天按总造价10%赔偿甲方。
五、总造价金额:贰万捌仟元整(¥:28000。00元)。
六、施工要求:乙方按照效果图施工,施工过程中甲方如有变更,乙方按甲方要求施工。
七、乙方购买材料按用料表购买,若甲方指定材料购买,超出预算另补差价。如选择材料降低预算表价格,乙方需扣回给甲方。
八、甲方义务
开工前一天,甲方为乙方入场施工创造条件(包括清场如有其它杂物,由甲方负责清除),不能影响乙方施工。甲方提供施工水源、电源。
九、乙方义务
施工中严格执行安全施工操作规范,注意防火、施工规范及
十、工程款支付方式:
1、自签订合同之日,甲方预付乙方壹万元。
2、二期付款,木工完工油漆进场时,甲方付给乙方壹万元。
3、工程竣工验收后,甲方在七天内一次性支付捌仟元,不得拖欠。
十、质量保证:乙方对自己所装修的质量保修一年,人为除外。
十一、合同争议的解决办法
本合同在履行过程中发生的争议,由当事人双方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成,依法向人民法院提起诉讼。
十二、违约责任
甲、乙双方需共同遵守合同条款,违约金按总造价的20%付给对方,其它损失按实计算。
十三、本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,从签字之日起具有同等法律效力。
甲方:乙方:
年月日
个人包工包料合同5
委托方(甲方):____________
承接方(乙方):____________
甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装修。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。
第一条、工程概况
1、工程地址:________________________________________________。
2、居室规格:房型____________,总计施工面积____________平方米。
3、施工内容:详见本合同附件(一)《家庭装潢施工内容单》和施工图。
4、委托方式:包工包料大包干交钥匙工程。
5、开工日期:20___年___月___日,竣工日期20___年___月___日,工程总天数:______天。
第二条、工程价款
工程价款(金额大写)________________________,详见本合同附件(二)《家庭装潢工程材料预算表》。
第三条、质量要求
1、工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。
2、工程验收标准,双方同意参照国家的相关规定执行。
3、施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。
4、凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。
第四条、材料供应
1、乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。
2、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。
3、甲方负责采购供应的.材料、设备,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的________%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。
第五条、付款方式
1、合同一经签订,甲方即应付__________%工程材料款和施工工费的__________%;当工期进度过半(20___年___月___日),甲方即第二次付施工工费的__________%,剩余__________%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。(注:施工工费包括人工费)
甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。
第六条、工程工期
1、如果因乙方原因而延迟完工,每日按工费的________%作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以装潢工程价款中人工费的________%作为误工费支付给乙方。
2、由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方施工原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。
3、在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。
第七条、其他事项
1、甲方责任
(1)必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。
(2)二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用。
2、乙方责任
(1)指派一名工作人员为乙方代表,负责合同履行,并按合同要求组织施工,保质保量地按期完成施工任务。
(2)负责施工现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。
第八条、违约责任
合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的________%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。
第九条、争议解决
本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。当事人不愿通过协商解决,或协商解决不成时,可以按照本合同约定向人民法院提起诉讼。
第十条、合同的变更和终止
1、合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的________%交付违约金,并办理终止合同手续。
2、施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。
第十一条、合同生效
1、本合同双方盖章,签字后生效。
2、本合同一式贰份,甲乙双方各执壹份。
甲方(业主):_________________乙方:______________________
签约日期:______年____月___日签约日期:______年____月___日
个人包工包料合同6
甲方(房主):_________乙方(承包方):_________
一、乙方给甲方装修房屋。面积为_________平米,地址:____________________________________。此装修包工包料,一切材料由乙方提供,甲方验收后才能使用,如不属合甲方的.要求,必须马上停工,更换材料,必须达到甲方的满意。
二、装修总费用¥_________万元,大写:_________万_________仟元整。为其余款项在工程完工并验收合格后付总价款的_________%。剩余款在甲方使用三月后没有发现任何质量问题后付清_________%的款项。乙方必须按照甲方的要求进行施工,做到保质保量。如发现质量问题,一切后果由乙方承担。
三、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,见证人一份。双方签字后生效。
甲方:_________乙方:_________
见证人:_________
_________年_________月_________日
个人包工包料合同7
甲方(房主):
一、乙方给甲方装修房屋。面积为102平米,地址:________________________。此装修包工包料,一切材料由乙方提供,甲方验收后才能使用,如不属合甲方的要求,必须马上停工,更换材料,必须达到甲方的满意。
二、装修总费用¥13.8万元,大写:拾叁万捌仟元整。为其余款项在工程完工并验收合格后付总价款的'99.5%。剩余款在甲方使用三月后没有发现任何质量问题后付清0.5%的款项。乙方必须按照甲方的要求进行施工,做到保质保量。如发现质量问题,一切后果由乙方承担。
三、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,见证人一份。双方签字后生效。
甲方:
乙方:
见证人:
____年___月___日
个人包工包料合同8
装修方:_________施工方:_________
(以下简称甲方)(以下简称乙方)
经甲、乙双方共同协商,甲方将___________________房屋精装修包工给乙方,为明确双方责任,特签订如下协议:
一、承包内容
1、按甲方要求的内容精装修___________________________,按图纸施工。
2、所有施工垃圾及拆除的清理到一楼。
二、承包方式及工程造价
甲方按包工包料的形式承包给乙方,乙方按甲方交底的.内容施工,工程造价为人民币_________________元。
三、装修质量要求精装按图施工
施工过程中必须有可靠地安全措施,搭好脚手架和安全网,确保项目管理和施工人员的自身安全、营业门面及过往行人的人身安全。如出现人中伤亡所有安全事故均由乙方自理,甲方不负责法律和经济责任。
三、施工工期
1、本工程的开工期:__________________________。
2、合同签订生效后,乙方应组织施工人员,技术人员及施工设备进场,除不可抗拒的情况下,乙方应保证_________天完工。
五、付款方式
乙方进场后甲方按四次付给乙方工程款,甲方第一次向乙方预付工程款为人民_________元,完成楼面后付人民币____________元。工程验收合格后无任何质量问题甲方一次性付清。
六、甲方提供
甲方提供一楼给乙方作生活用房,提供三相四线施工用电承担施工期间水电费用。
七、工地保证
乙方在施工中保证施工场地周边的交通通畅和环境卫生,节约用水用电,做好防火防盗。
八、附则
本合同一式两份,双方各持一份,签字生效。
九、其他
未尽事宜,双方协商解决。
甲方签字:_________乙方签字:_________
_________年_________月_________日
个人包工包料合同9
装修方:_________(以下简称甲方)
施工方:_________(以下简称乙方)
经甲、乙双方共同协商,甲方将______________________________________房屋精装修包工给乙方,为明确双方责任,特签订如下协议:
一、承包内容
1、按甲方要求的内容精装修六楼,按图纸施工。
2、所有施工垃圾及拆除的清理到一楼。
二、承包方式及工程造价
甲方按包工包料的形式承包给乙方,乙方按甲方交底的内容施工,工程造价为人民币____________________元。
三、装修质量要求精装按图施工
施工过程中必须有可靠地安全措施,搭好脚手架和安全网,确保项目管理和施工人员的自身安全、营业门面及过往行人的.人身安全。如出现人中伤亡所有安全事故均由乙方自理,甲方不负责法律和经济责任。
三、施工工期
1、本工程的开工期:___________________________。
2、合同签订生效后,乙方应组织施工人员,技术人员及施工设备进场,除不可抗拒的情况下,乙方应保证60天完工。
五、付款方式
乙方进场后甲方按四次付给乙方工程款,甲方第一次向乙方预付工程款为人民______________元,完成楼面后付人民币________________元。工程验收合格后无任何质量问题甲方一次性付清。
六、甲方提供一楼给乙方作生活用房,提供三相四线施工用电承担施工期间水电费用。
七、乙方在施工中保证施工场地周边的交通通畅和环境卫生,节约用水用电,做好防火防盗。
八、本合同一式两份,双方各持一份,签字生效。
九、未尽事宜,双方协商解决。
甲方签字:__________________
乙方签字:__________________
_____________年___月___日
个人包工包料合同10
委托方(甲方):_________________
承接方(乙方):_________________
甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装修。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。
第一条、工程概况
1、工程地址:________________________________________________。
2、居室规格:____室____厅____厨____卫,施工建筑面积____平方米。
3、委托方式:包工包料(除防盗门、灯具、地板材料费外)
4、工程价款(金额大写):________________元整,该工程价款包括合同第三条中所列明的工程材料款,装潢过程中的全部人工费、搬卸费、装潢垃圾清理费等。(备注:所有与装潢相关的人工费用和工程材料费用,均由乙方承担。如在施工工程中,乙方提出其他费用支付要求,甲方均有权拒绝支付。若乙方以此为由拖延施工,甲方有权终止合同并追究相关违约责任。)
5、工程开工日期:_______年_______月_______日
6、工程竣工日期:_______年_______月_______日
7、工程总天数:______天
第二条、施工内容
1、客厅:鞋柜一个、客厅推出、做石膏线、吊顶、做塑钢窗、安装______个插座和______个开关。
2、主卧:衣柜一个(带梭门)加吊柜、阳台衣柜一个(带梭门)加吊柜、床头柜两个、做石膏线、安装______个插座和______个开关。
3、次卧:衣柜一个(带梭门)加吊柜、主卧次卧之间做隔断立新墙、做塑钢飘窗、飘窗改成电脑桌加书柜一个、床头柜两个、做石膏线、安装______个插座和______个开关。
4、厨房:下水改造、贴墙砖、地砖、订做整体橱柜、推出无烟灶台、安装排风扇、安过石门、吊顶(铝扣板)、安装菜盆、混水阀、案板石英石、安装______个插座和______个开关、防水处理。
5、卫生间:下水改造、贴墙砖、地砖、吊顶(铝扣板)、安过石门、安洗脸台和柜、面盆混水阀、洗衣机龙头和接口、地漏、安坐式大便器、安装______个插座和______个开关、防水处理。
6、强弱电安装具体要求:所有电路(电线、有线电视、电话、电脑网线)要穿管走,电线要地线,强电的线路不能在地下接,要接入配电盒内(插座、天关内),插座面板要用______眼,开关带______眼插座,另装配电箱(空开)______组。
7、墙面施工的流程:一遍底漆二遍面漆,乳胶漆必须严格按照加水比例做一底二面,不可多加水,墙面处理要做到横平竖直,阴阳角要调直。
8、订做整体橱柜:由乙方委托专门厂家订做整体橱柜,标准为______元/直米,若超出该费用标准,多出部分则由甲方承担。特别规定:整体橱柜背后必须铺满墙砖,台面材料为石英石,柜面为PU板。
第三条、材料供应
1、乙方对本合同中所用材料一律实行明码标价,且为正规厂家生产的合格产品。甲方所提供的.材料均应用于本合同规定的室内装修工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。
2、乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。
3、材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。
4、乙方在工程中使用主要材料的品种、规格、名称,需经甲方认可。
5、工程价款包含材料费,若甲方自行购买材料费用应从总款中减除。
第四条、付款方式
开工支付______元,水电完工验收合格后付______元,泥木工、墙面漆、油漆完工验收合格后付______元,交房验收合格后付______元,余款在交房后付清。
第五条:其他事项
1、安全问题:乙方严格按照安全施工进行,如出现安全事故均由乙方负责。
2、本合同一式二份,甲乙双方各执一份,双方自签订日起生效。
甲方(业主):_______________
乙方(包方):_______________
签约日期:______年____月___日
个人包工包料合同11
委托方(以下简称甲方):_________
承包方(以下简称乙方):_________
依照《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,结合装饰装修工程施工的特点,双方在平等、互信、互利、自愿、协商的原则,达成以下协议:
一、概况:
甲方将__________________小区_________楼_________单元_________室住房一套承包给乙方装修,总面积_________m。
二、承包方式:
包工包料,材料按合同约定由乙方采购,使用前需由甲方检验后方可使用。
三、承包内容:
______________________________________________________。
四、施工工期:
从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止,总工期为_________天。施工过程中如有停水、停电、非人为因素,工期顺延。如到期未完工,每天扣除_________元,工期超过_________天后乙方每天按总造价_________%赔偿甲方。
五、总造价金额:
_________万_________仟元整(¥:_________元)。
六、施工要求:
乙方按照效果图施工,施工过程中甲方如有变更,乙方按甲方要求施工。
七、材料购买:
乙方购买材料按用料表购买,若甲方指定材料购买,超出预算另补差价。如选择材料降低预算表价格,乙方需扣回给甲方。
八、甲方义务:
开工前一天,甲方为乙方入场施工创造条件(包括清场如有其它杂物,由甲方负责清除),不能影响乙方施工。甲方提供施工水源、电源。
九、乙方义务:
施工中严格执行安全施工操作规范,注意防火、施工规范及____________________________________。
十、工程款支付方式:
1、自签订合同之日,甲方预付乙方_________万元。
2、二期付款,木工完工油漆进场时,甲方付给乙方_________万元。
3、工程竣工验收后,甲方在七天内一次性支付_________仟元,不得拖欠。
十、质量保证:
乙方对自己所装修的质量保修一年,人为除外。
十一、合同争议的'解决办法:
本合同在履行过程中发生的争议,由当事人双方协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成,依法向人民法院提起诉讼。
十三、违约责任:
甲、乙双方需共同遵守合同条款,违约金按总造价的_________%付给对方,其它损失按实计算。
十四、附则:
本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,从签字之日起具有同等法律效力。
甲方:_________
乙方:_________
_________年_________月_________日
个人包工包料合同12
甲方(房主):
一、乙方给甲方装修房屋。面积为102平米,地址:西宁市共和南路夏都大道东12层12楼。此装修包工包料,一切材料由乙方提供,甲方验收后才能使用,如不属合甲方的'要求,必须马上停工,更换材料,必须达到甲方的满意。
二、装修总费用¥13。8万元,大写:拾叁万捌仟元整。为其余款项在工程完工并验收合格后付总价款的99。5%。剩余款在甲方使用三月后没有发现任何质量问题后付清0。5%的款项。乙方必须按照甲方的要求进行施工,做到保质保量。如发现质量问题,一切后果由乙方承担。
三、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,见证人一份。双方签字后生效。
甲方:_________
乙方:_________
见证人:_________
_________年_________月_________日
_________年_________月_________日
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