交通事故起诉书15篇（合集）

　　在我们平凡的日常里，越来越多人会去使用起诉书，起诉书是人民检察院依照法定的诉讼程序，代表国家向人民法院对被告人提起公诉的法律文书。那要怎么写好起诉书呢？下面是小编收集整理的交通事故起诉书，欢迎阅读与收藏。

交通事故起诉书15篇（合集）

交通事故起诉书1

　　原告：x，性别，汉族，生于20xx年xx月xx日，原在xx公司工作

　　住址：xx路xx号室，电话：xxxxx

　　被告：x，性别，汉族，xx公司驾驶员

　　被告：xx有限公司

　　法定代表人：x

　　住所：xx路xx号邮编：xxxxxx电话：xxxx

　　诉讼请求：

　　一、赔偿原告医疗费、交通费xxxxx共计xx元；

　　二、赔偿原告车辆损失费xx元；

　　三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费xx元；

　　四、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年XX月XX日下午x时，当原告在上班途中，骑车正常行经xx路、xx路路口时，遭遇被告x驾驶的车（牌号为沪x）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市xx医院，经门诊诊断，造成原告头底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经xx公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据x）。原告又于x年xx月xx日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“xxxxxxxxx，属x级伤残”（见证据x）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

　　原告因被告的`行为导致无法上班。

　　原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

原告：xxx（签名）

　　20xx年xx月xx日

交通事故起诉书2

　　原告：姓名，性别，民族，出生年月日，身份证号，住址，电话。

　　被告：姓名，性别，民族，出生年月日，身份证号，住址，电话。

　　被告：公司名称，住所地，统一社会信用代码，电话。

　　法定代表人：姓名，职务。

　　诉讼请求：

　　1、被告________赔偿原告损失________________元；

　　2、被告________________在交强险限额内优先承担赔偿责任；

　　3、被告__________承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：

　　________年____月____日____点左右，被告____驾驶豫A ________牌小汽车沿____自东向西行驶至____路口与驾驶电动自行车自北向南行驶的`原告相撞，造成原告受伤，两车损坏的交通事故。经____交通巡逻警察大队作出事故认定，被告____负事故主要责任，原告负次要责任。被告驾驶的机动车在被告____投保交强险和____万元商业三者险。原告因车祸住院治疗____天，产生经济损失，现无法就赔偿数额达成一致，为维护合法权益，依据民事诉讼法有关规定，特向贵院起诉，请予判决。

此致

　　________人民法院

　　具状人：____

　　________年____月____日

交通事故起诉书3

　　原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

　　被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

　　案由：交通事故赔偿

　　请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）

　　1、判令被告支付医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、误工费元（详附清单）。

　　2、精神损害赔偿金元。

　　3、判令被告承担本案的诉讼费用。

　　事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

　　被告的侵权行为侵犯了原告的健康权，致使原告至今未能恢复正常工作。被告的侵权行为对原告造成了人身伤害、精神痛苦和经济损失，且拒绝对原告所遭受的'损失给予赔偿。为维护原告的合法权益，依据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件法律适用若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《道路交通安全法》等有关规定，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　XX人民法院

　　原告：（签名或盖章）

　　X年X月X日

　　附：一、本诉状副本份（按被告人数确定份数）；

　　二、证据份；

　　三、其他材料份。

交通事故起诉书4

　　原告：王金，男，汉族，20xx年8月6日生，住扬州市开发区施桥镇马桥村刘庄组90号。

　　法定代理人：王明（王金之父），男，汉族，1956年10月2日生，住扬州市开发区施桥镇马桥村刘庄组90号。

　　被告：徐传，男，汉族，1965年9月4日生，住扬州市维扬区秋雨东路155号康平苑226幢106室。

　　被告：江苏省邮政速递物流有限公司扬州分公司，住所地为扬州市邗江区文汇西路209号。

　　被告：中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所扬州市邗江中路471号。

　　诉讼请求：

　　1、判令被告支付原告因道路交通事故所受医疗费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、财物损失等人民币67938.50元；

　　2、本案诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年7月12日16时55分，被告徐传驾驶牌号为苏K32958号轻型封闭货车由南向北行驶至扬州市渡江南路100号门口人行横道处与由东向西步行的原告王金发生交通事故，致使王金受伤。该起事故经扬州市公安局交通巡逻警察支队一大队处理，并作出第0014868号道路交通事故认定书，认定被告徐传驾驶机动车行经人行

　　横道遇行人过马路，未停车让行，承担事故的全部责任。

　　另查，被告徐传驾驶的苏K32958号轻型封闭货车已在被告中国平安财产保险股份有限公司扬州中心支公司投保了交通事故责任强制保险，保险期限截止至20xx年1月4日。

　　原告受伤后被送至江苏省苏北人民医院治疗，并于20xx年11月13日经江苏省苏北人民医院司法鉴定所鉴定为十级伤残。原告应此次事故所受损失为：医疗费1796.5元、护理费4340元、营养费2480元、伤残赔偿金52682元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费840元、交通费300元、财物损失500元，以上合计人民币67938.50元。

　　原告认为，针对原告因本次交通事故所受损失，被告保险公司应根据有关法律法规的`规定，在保险责任限额内直接赔偿原告损失。超出保险公司赔偿责任之外的部分由被告徐传承担。为保护自身权益，特具状诉请人民法院依法公正裁决。

此致

　　扬州市广陵区人民法院

　　具状人：

　　20xx年1月4日

交通事故起诉书5

　　原告：X，性别，汉族，生于XX年X月X日，原在XX公司工作

　　住址：XX路XX号室，电话：XXX

　　被告：X，性别，汉族，XX公司驾驶员

　　被告：XX有限公司

　　法定代表人：X

　　住所：XX路XX号邮编：XX电话：XX

　　诉讼请求：

　　一、赔偿原告医疗费、交通费XXX共计元；

　　二、赔偿原告车辆损失费元；

　　三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元；

　　四、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　X年X月X日下午X时，当原告在上班途中，骑车正常行经XX路、XX路路口时，遭遇被告X驾驶的车（牌号为沪X）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市XX医院，经门诊诊断，造成原告头底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经XX公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据X）。原告又于X年X月X日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“XXX，属X级伤残”（见证据X）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

　　原告因被告的行为导致无法上班。

　　原告认为：被告的`行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　XX市XX区人民法院

　　原告：X（签名）

　　XX年XX月X日

交通事故起诉书6

　　原告：_____，女，汉族，40岁，住址：_____市_____县_____路_____号，身份证号：______________________________

　　被告：_____，男，汉族，45岁，住址：_____市_____区_____路_____号，身份证号：______________________________

　　诉讼请求

　　一、依法判令被告承担因交通事故给我造成的各项损失共计人民币66588.25元(包括医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、交通费、营养费、伙食补助金、后续治疗费、精神损害赔偿金)。

　　二、由被告承担本案诉讼费用。

　　事实与理由

　　_____年____月____日____时____分，被告_________驾驶无号牌两轮摩托车沿_____开发区_____路由东向西行驶至与_____大街十字路口时，与同向行驶的骑自行车的_____相刮，造成_____受伤。_____于_____年____月____日至_____年____月____日在_____市第二医院住院治疗，共住院X天。经_____医学院附属第一医院法医司法鉴定所鉴定，_____的`伤残程度为十级。_____年____月____日，_____市开发区公安分局交巡警大队下达了交通事故认定书，认定被告_____承担此事故的全部责任，原告_____无责任。被告的行为给原告的身心均造成了巨大伤害，被告已给付医疗费_____元，故依法请求法院支持原告的诉讼请求，保护原告的合法权益。

　　起诉人：________

　　____年____月____日

交通事故起诉书7

　　第一原告：张xx(系张之父)，男，汉族，生于x年8月29日，家住xx市xx区某某花园。电话：

　　第二原告：郭xx(系张之母)，女，汉族，生于x年3月6日，家住xx市xx区某某花园。

　　第三原告：白xx(系张之妻)，女，汉族，生于生于x年10月30日，家住xx省xx市华县。电话：

　　第四原告：张xx(系张之子)，男，汉族，生于x年9月14日，家住xx市xx区。

　　第一被告：田xx，男，42岁，家住xx市xx区某某乡某某村东组。电话：

　　第二被告：中国大地财产保险股份有限公司中心支公司。

　　法定代表人雷xx，系该公司总经理。住所地xx市解放路135号新华书店图书大厦6层。

　　第三被告：xx汽车服务有限公司。

　　法定代表人：唐强，系该公司经理,地址：xx省xx市xx区某某大厦某某号

　　案由：机动车交通事故责任纠纷

　　诉讼请求：

　　一、请依法判令第二被告在交强险范围内赔偿四原告精神损害赔偿费10000元；丧葬费元，死亡赔偿金元，车辆损失费xx元，共xx元：在商业险范围内赔偿四原告死亡赔偿金xx元。以上共计xx元。

　　二、请依法判令第一、第三被告赔偿四原告死亡赔偿元，被抚养人生活费，车辆损失40900元，车辆价格鉴定费1000元，共计：349147元。

　三、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年10月21日19时10分，田驾驶陕E**133小型客车沿渭清路由南向北行驶至某某路口与由北向南张驾驶的陕E**016小型轿车相撞，造成原告死亡，被告受伤，两车受损的交通事故。xx市公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书即渭公交认字【20xx】第号道路交通事故认定书。认定：田负事故的`全部责任，张无责任。

　　死者张xx，生于x年9月13日，为某某局在岗职工，为城镇户口，死亡赔偿金应为：城镇居民死亡赔偿金：18245元× 20年= 364900元。

　　丧葬费：20xx年度xx省在岗职工年平均工资39043元÷12个月×6个月=元

　　被扶养人生活费：张有儿子张，生于20xx年9月14日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年×(18-9)÷2=元。

　　张是张父亲，生于x年8月29日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年×15÷3=68915元。

　　郭是张母亲，生于x年3月6日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年×20÷3=91887元。

　　精神损害抚慰金10000元。死者因交通事故死亡，给各位原告造成了巨大的精神损害和打击。只因目前中国国情和相关规定，所以仅酌情提出这一赔偿数额。

　　20xx年11月6日，原告收到xx市价格认证中心关于陕E**016的鉴定价格报告，鉴定该车事故损失价格为42900元。鉴定费为1000元。

　　综上所述，被告的行为显然构成对原告的侵权，被告应承担死亡赔偿金、丧葬费等费用，据此，为维护原告合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

　　xx区人民法院

具状人：

　　二〇xx年x月xx日

交通事故起诉书8

　　原告：xx，男女，年月日出生，族，住市区路号，电话：邮编：

　　被告：xx，男女，年月日出生，族，住市区路号，电话：邮编：

　　(如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告)

　　诉讼请求：

　　1.判决被告赔偿原告各项损失共计元；(包括：医疗费元；住院伙食补助费元；交通费元；护理费元；误工费元；残疾/死亡赔偿金元；被抚养人生活费元；鉴定费元；营养费元；精神损害抚慰金元)

　　2.判决被告承担本案诉讼费用。

　　事实与理由：

　　某年某月某日，原告(驾驶号车)行至某某地，遇被告驾驶号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤(导致发生两车相撞事故)。

　　本次事故经某某市公安局交通管理局某某队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

　　本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

　　xx人民法院

　　起诉人：

　　20xx年xx月xx日

交通事故起诉书9

　　原告廖xx，男，19xx年X月XX日出生，xx市苏仙区人，住xx市苏仙区XX村X栋X单元号。联系电话：。

　　被告何xx，男，19xx年X月X日出生，xx市北湖区人，住xx市北湖区鲁塘镇XX村6组，系湘L号肇事车辆驾驶员。联系电话：。

　　被告何xx，男，xx市北湖区人，住xx市北湖区鲁塘镇XX村5组，系湘L号肇事车辆车主。联系电话：。

　　被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司，住所地：xx市飞虹路18号。联系电话：。

　　法定代表人徐xx，系该公司总经理。

　　案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷

　　诉讼请求

　　一、判令被告何、何连带赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、法医鉴定费、辅助器具评估费、营养费、精神损害抚慰金、康复费等元。

　　二、被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司在交强险限额内赔偿原告xx元。

　　三、本案诉讼费由被告何、何承担。

　　事实与理由

　　20xx年7月8日15时许，被告何驾驶被告何所有的湘L号重型自卸货车沿S322线由东向西行驶，行驶至开发区工业路段时，与由南向北横路的原告(行人)廖相撞，造成原告受伤的道路交通事故。事故发生后，原告被送往中国人民解放军第一九八医院住院治疗，后因伤情严重转至xx市第一人民医院继续住院治疗。原告前后共住院68天，共花医疗费45497元，出院诊断为：

　　1、右足毁损伤；

　　2、全身多处软组织挫伤；

　　3、头皮挫裂伤。经司法鉴定，原告的伤情构成陆级伤残。20xx年7月19日，xx市公安局交通警察支队二大队对该起事故依法作出郴公交认字【20xx】第A084号道路交通事故认定书，认定被告何负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。

　　被告何为其所有的'湘L号货车在被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司处投保了交强险，保险限额为万元，事故发生在该保险合同期限内。

　　根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告何、何应对原告的各项损失(详见附后清单)承担损害赔偿责任，被告中国人民财产保险股份有限公司xx市分公司在交强险赔偿限额内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务，但至今，被告仅支付医疗费45000元，余款拒不支付。为维护合法权益，原告特诉至法院，请求判如诉请。

xx市北湖区法院

　　具状人：

　　20xx年xx月xx日

交通事故起诉书10

　　原告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

　　被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址

　　案由：交通事故赔偿

　　（一）请求事项

　　1、请求判令被告支付医药费X元，误工费X元，总计X元。

　　2、本案诉讼费用由被告承担。

　　（二）事实和理由

　　（写明起诉或提出主张的'事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）

　　于X年X月X日，原因，牌照，经交通队认定，对方应承担全部责任。现原告已支付医疗费X元，相关的后续治疗费、营养费、误工费等造成原告生活困难。为维护原告的合法权益，特诉至法院，望准为盼！

此致

　　XXXXXX人民法院

　　具状人：XX年XX月XXX日

交通事故起诉书11

　　原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　委托代理人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　法定代理人：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被告：______________保险股份有限公司__________中心支公司，住所地__________市_______________，电话_______________。负责人_______________，总经理。

　　案由：_________________机动车道路交通事故责任纠纷。

　　诉讼请求：_________________

　　1、请求人民法院判决各被告共同赔偿原告的经济损失_______________元。

　　2、诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：_________________

　　请求人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　_______________市_______________人民法院

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日

交通事故起诉书12

　　原告：_________________陈_______________，女，汉族，__________年2月22日出生，__________县人，住__________县__________镇_________________。

　　被告：_________________陈__________，男，汉族，__________年5月24日出生，__________区人，住__________区_____________。

　　被告：_________________张__________，男，汉族，__________年6月10日出生，__________区人，住__________区_____________。

　　诉讼请求：

　　1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元，其中，医疗费7730元，继续治疗费5035.5元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

　　2、本案诉讼费用由两被告承担。

　　事实与理由：

　　__________年__________月__________日11时25分许，原告乘坐被告张__________的二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽_______________轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。_____________年_____月__________日，城厢交警大队依法作出第_______________号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的.的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失23825.5元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费5035.5元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/天_____24天)，营养费720元(30元/天_____24天)，护理费4560元(114天_____40)，误工费4560元(114天_____40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

_______________区人民法院

　　具状人：______________

　　_____年__________月__________日

交通事故起诉书13

　　原告：_________________乙_____，女，汉族，生于19__________年__________月__________日，原在__________有限公司工作

　　住址：_________________路__________花苑__________号_______________室，电话：_____________

　　被告：_________________甲_____，男，汉族，上海__________有限公司驾驶员

　　被告：_________________上海__________有限公司

　　法定代表人：_________________李_____

　　住所：_________________上海市__________路__________号

　　邮编：_________________20xx年30电话：_____________

　　诉讼请求：_________________

　　一、判令被告赔偿原告各项损失__________元;(附清单)

　　二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_________________20xx年0元;

　　三、赔偿原告助动车损失费：_________________5000元;

　　四、律师代理费4000元由被告承担;

　　五、本案诉讼费由被告承担。

　　事实与理由：_________________

　　200_____年__________月__________日下午__________：_________________，当原告乙在上班途中，骑助动车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告甲驾驶的小客车(牌号为沪A*_________________)右转弯撞击，致使原告乙头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告乙的助动车严重损坏。事故发生后原告乙被送往市六人民医院，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告甲对上述事故承担全部责任，原告乙无责任(见证据1)。原告又于200_____年__________月__________日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认

　　“路交通事故致(事故后出现的`病遗症)，属十级伤残”

　　(见证据2)。又于200_____年__________月__________日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

　　原告乙胪脑受伤，市六人民医院于200_____年__________月__________日出曾出具入院通知书，要求原告乙应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告乙经济窘迫而被告甲拒绝作任何赔偿的情况下，原告乙不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

　　另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告甲处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失5000元。

　　综上所述，原告认为：_________________被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　___________人民法院

　　具状人：___________

　　____年_____月_____日

交通事故起诉书14

　　原告：xxx，男，汉族，20xx年xx月xx日出生，xx人。现住xx。电话：xxx

　　被告：xxx，男，汉族，身份证号：xxx，xx人。电话：xxx

　　被告：xxx，男，汉族，身份证号：xxx，住xx。

　　被告：xx财产保险股份有限公司保定中心支公司。电话：xx

　　法定代表人：xx，职务：xxx

　　地址：xxx。

　　案由：机动车交通事故责任纠纷

　　诉讼请求：

　　（一）请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人伤残的各项损失共计xxx元人民币。

　　（二）本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。

　　事实及理由：20xx年xx月xx日xx时xx分许，被告xxx驾驶冀Fxxx轿车沿xx南大街中华联合财产保险股份有限公司门前道路由北向南行驶时与行人xxx（原告）发生交通事故，至原告xxx受伤。xx市公安局交警支队三大队认定，被告xxx违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条之规定，是造成事故的全部原因，承担事故的全部责任，原告不承担责任。

　　经xxx市第二医院诊断为左踝关节骨折－脱位（旋前－外旋Ⅳ°）。后经xxx市道路事故伤残鉴定委员会评定为十级伤残，左下肢功能丧失10％以上。两次手术过后，患足仍不可负重，需继续治疗。可见，被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失。

　　综上，被告之行为给原告造成的不仅仅是身体的.伤害，更带来了巨大的经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请！

　　此致

　　xx人民法院

　　具状人：xxx

　　20xx年xx月xx日