康复质量与安全管理制度

相关推荐

康复质量与安全管理制度

　　在我们平凡的日常里，很多情况下我们都会接触到制度，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编为大家整理的康复质量与安全管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

康复质量与安全管理制度

康复质量与安全管理制度1

　　医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。

　　一、指导思想：

　　（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

　　（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

　　（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的`诊疗方案中。

　　（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

　　二、管理体系：

　　（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

　　（二）二级管理部门：各分管院长。

　　（三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

　　（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。

　　其职责分述如下：

　　（一）一级管理部门职责：

　　1、医疗质量管理委员会职责：

　　（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

　　（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

　　（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

　　（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

　　（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

　　2、医疗质量控制办公室职责：

　　（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

　　（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

　　（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施

　　（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

　　（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

　　3、医院感染管理委员会职责：

　　（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

　　（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

　　（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

　　（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

　　（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

　　（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

　　（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

　　（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

　　4、护理质量管理委员会职责：

　　（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

　　（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

　　（3）审核医院各级护理岗位职责。

　　（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

　　（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

　　5、药事管理委员会职责：

　　（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

　　（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

康复质量与安全管理制度2

　　为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合实际，制定本《方案》。

　　一、工作目标

　　按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

　　二、机构设置

　　医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

　　三、人员配置

　　医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

　　科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。

　　四、工作职责

　　（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：

　　1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

　　2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

　　3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

　　4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

　　5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

　　6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

　　医疗质量管理工作小组主要职责是：

　　1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

　　2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

　　3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

　　4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

　　5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

　　6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

　　五、制定质控监测指标

　　（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(妇产科80%）。

　　医疗质量指标：

　　1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

　　2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件。

　　3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）。

　　4、门诊病历合格率≥95%。

　　5、医嘱、处方合格率≥95%。

　　6、出院病历7日归档率％。

　　7、法定传染病报告率％。

　　8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率%。

　　10、出院患者随访率%。

　　11、院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟。

　　12、麻醉术前、术后访视率%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、产后出血率＜5%。

　　15、围产儿死亡率＜15%。

　　16、严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％。

　　17、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率%。

　　18、实行医师首诊负责制率％。

　　医技指标：

　　1、ct检查阳性率≥60%（b）。

　　2、大型x光机检查阳性率≥50％。

　　3、危急值报告率%。

　　临床路径与单病种管理：

　　1、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80%。

　　2、入组后完成率≥70%。

　　3、30天内非计划再次住院比例下降或合理。

　　4、非计划再次手术比例下降或合理。

　　5、住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求。

　　重症医学：

　　1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％。

　　2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。

　　临床用血管理：

　　1、开展成分输血比例≥90％。

　　2、输血申请单审核率%。

　　麻醉科、手术室：

　　1、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，内容完整率%。

　　3、麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率%。

　　4、手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率%。

　　5、麻醉师参加手术安全核查并签字达%。

　　6、麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率%。

　　7、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率%。

　　8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率%。

　　9、手术设备、器械保养合格率%。

　　10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率%。

　　11、肿瘤手术切除组织送检率%，手术离体组织送检率%。

　　12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达%。

　　13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

　　14、术前准备制度落实，执行率≥95%。

　　15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%。

　　2、x线报告单质量合格率％。

　　3、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

　　4、设备运行完好率在95%以上。

　　5、x线片保管达标％。

　　6、发报告及时率％。

　　7、患者、医师、护理人员对放射科服务满意度%。

　　8、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”%。

　　9、大型x线设备检查阳性率≥50％，ct检查阳性率≥60％。功能检查科：

　　1、检查单报告合格率％。

　　2、发报告及时率％。

　　3、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”%。

　　检验科：

　　1、所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

　　2、检验报告格式规范、统一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。

　　4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）

　　5、报告单审核率%。

　　6、仪器设备规范操作合格率≥95%。

　　7、poct项目比对≥95%。

　　8、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”%。

　　输血科：

　　1、输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%。

　　2、血液的出入库记录完整率为%。

　　3、血液有效期内使用率为%。

　　4、输血不良反应评价结果的反馈率为%。

　　5、各种血液管理合格率%。

　　6、发血及时率％。

　　7、临床输血记录合格率和保存完整率为%。

　　8、受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达%。

　　9、输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率%。

　　10、输血治疗知情同意书签署率%。

　　急诊科：

　　1、危重病人抢救成功率≥80％。

　　2、门诊处方合格率≥95％。

　　3、门诊病历书写格式合格率≥95％。

　　4、申请单书写合格率≥90%。

　　5、实行医师首诊负责制率％。

　　6、法定传染病报告率%。

　　7、急诊留观时间≤72小时。

　　8、严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的'比率≥70%。

　　9、急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（c:70%b:80%a:95%)。

　　10、急诊患者抗菌药物处方比例∠40%。

　　11、抢救物品完好率%。

　　12、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批伤员抢救上报率%。

　　14、急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85%。药剂科：

　　1、处方正确执行核对程序≥95%。

　　2、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：

　　（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

　　（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

　　（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

　　（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。

　　4、不合理处方≤1%。

　　5、ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

　　6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

　　7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

　　医务科：

　　1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率%。

　　2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率%。

　　3、新技术准入论证、审批、监管率%。

　　4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%。

　　康复科：

　　1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率%。

　　2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率%。

　　3、康复治疗有效率≥90%，年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率%。

　　2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率%。

　　3、出院小结≥95%符合规范。

　　4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

　　5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率95%。

　　6、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%。

　　六、医疗质量保障

　　1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　　2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

　　3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医院人力资源配备应当满足临床工作需要。

　　医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

　　医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

　　4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

　　5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

　　6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

　　7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

　　8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

　　七、工作要求

　　（一）提高思想意识，加强组织领导。

　　全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。

　　（二）加强质控管理、促进医疗质量改进。

　　各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。

康复质量与安全管理制度3

　　一、目的：

　　建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

　　二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：

　　设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。

　　医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：

　　1、临床诊疗组

　　（１）小组职责：

　　①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；查瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、

　　②完成每日查房。

　　③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。

　　④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录、

　　⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

　　⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100％，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100％。

　　⑦积极参加院内组织得各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座、

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。

　　②小组成员：康复医师，负责完成相关工作。

　　2、医院感染管理组

　　（1）小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。

　　②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。

　　③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。

　　3、病案质量管理组

　　（１）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质量。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

　　②副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理。

　　③小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质量管理活动提供依据。

　　4、抗菌药物临床应用管理组

　　（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物得合理应用。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、

　　②副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

　　③小组成员：设立医生组其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

　　5、医疗安全（不良）事件管理组

　　（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件得上报，并对科室发生得医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

　　（2）小组人员设立及职责：

　　①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。

　　②副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件得上报与登记；

　　③小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。

　　６、护理质量与安全管理组

　　（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。

　　（2）小组人员设立与职责：

　　①组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、

　　②成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理，记录相关资料。

　　三、医疗质量与安全管理得方法

　　遵循PDCA循环原理，Ｐ即计划（Pｌan），D即实施（Do），C即检查（Ｃheck），A即改进（Action）。

　　P—计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、

　　D－实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体得人员。

　　C－检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新得内容，并试执行、

　　A—改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留得问题转下一循环解决。

　　四、科室医疗质量与安全管理得监测项目

　　平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过３0天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒／坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

　　五、康复医学科保障医疗安全十大原则

　　1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。

　　2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。

　　3、医患沟通患者入院后，医患之间应保持良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

　　4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情与隐私。

　　５、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）３次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

　　６、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊

　　7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送、 8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上岗。

　　９、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

　　10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、

　　六、康复医师医疗与质量安全管理规定

　　１、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案，开医嘱，送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协调患者每日治疗时间，并告之注意事项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

　　2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遵循医院得三级查房制度查房，各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标（出院目标）、康复治疗计划。

　　3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班；值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下：

　　（1）新入院患者。

　　（2）病情变化、治疗方案变动交班。

　　（3）因故临时停止治疗患者交班。

　　（４）上述（２）、（３）项交班对象就是主管治疗师。

　　4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相关治疗师实施。

　　5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修订治疗方案，于次日实施。

　　6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育，交代出院注意事项。

　　7、医师质量保证基本程序

　　（１）专题讲座日：每周至少１次。

　　（2）定期康复评定：每周1次；各组住院１个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

　　（3）病历审核制度：科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。

　　８、执行其它医疗核心制度相关规定。

　　七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定

　　1、组工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。

　　2、治疗前安全宣教：治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师得监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。

　　3、治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。

　　4、交班：每日晨交班，交班内容如下：

　　（1）新入院患者。

　　（2）因故临时停止治疗患者得交班。

　　（3）治疗方案变动得交班。

　　５、熟悉所治疗患者病情，及时了解治疗后反应，因病情变化或其她原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施、

　　６、患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字、

　　7、对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。

　　8、定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周１次评定，具体时间根据情况决定；新入院患者２4小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持（医生因故不在病房时，指定负责人），主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中、

　　9、治疗时注意保护患者隐私。

　　10、注意各种治疗设备及电源安全使用、

　　1１、保持治疗室床、椅子得稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。

　　12、治疗患者多时，易拥挤，易出意外，注意疏导患者有序治疗、

　　13、注意特殊患者得安全保护，并向家属或陪护作特别交代。

　　14、执行其它医疗核心制度相关规定。

　　八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定执行护理核心制度等相关规定。

康复质量与安全管理制度4

　　为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量管理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署，开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”)，制定本方案。

　　一、组织管理

　　(一)朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。

　　工作小组下设办公室，设在医政医管科。

　　(二)职责分工

　　1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构，梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报;负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关质量管理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。

　　5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加强医疗机构依法执业情况检查，对“专项整顿活动”中发现的重点问题依法依规进行处理。

　　二、整治范围

　　整顿活动的范围：除部队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级医院和开展血液透析等项目的医疗机构。

　　三、工作步骤

　　(一)部署动员阶段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定实施方案，召开动辖区医疗机构动员会，各医疗机构对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、工作措施。

　　(二)自查提高阶段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各医疗机构要开展院科两级自查工作，于20xx年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

　　(三)督导检查阶段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。

　　(四)总结上报阶段(20xx年3月16日至3月20日)

　　四、工作要求

　　(一)充分提高认识，落实主体责任。

　　医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全管理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

　　(二)加强教育培训，营造安全文化。

　　医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习、进修、返聘、规范化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

　　(三)完善制度建设，加强风险管理。

　　各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的.安全风险监控和管理机制。在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

　　(四)强抓制度落实，严格责任追究。

　　医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。

　　五、其它

　　(一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后，于20xx年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政服务大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号)，电子版发至，注明单位联系人及联系方式。

　　(二)辖区一级医院、社区卫生服务中心等其他类别医疗机构将自查报告(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后，将电子版发至，注明单位联系人及联系方式。

　　(三)各相关部门于20xx年3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科室。

康复质量与安全管理制度5

　　为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。

　　一、工作目标

　　利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。

　　二、工作内容

　　（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。

　　（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。

　　（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。

　　（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。

　　（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。

　　三、重点工作

　　（一）范医疗行为，消除安全隐患。

　　1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。

　　2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

　　3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的'管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

　　4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。

　　5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

　　6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。

　　7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。

　　（二）做好环节控制、降低医院感染发生

　　1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。

　　2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。

　　3、各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者，要加大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传播

　　（三）加强临床检验和实验室质量管理。

　　检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。

　　（四）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。

　　四、行动步骤

　　（一）动员部署阶段（20xx年10月—11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。

　　（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（pdca）品管圈（qcc）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。

　　（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。

　　五、组织领导

　　为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。

　　六、工作要求

　　（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。

　　（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

　　（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用pdca循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。

【康复质量与安全管理制度】相关文章：