工伤申请鉴定书

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工伤申请鉴定书

工伤申请鉴定书1

　　申请人：XX，性别X，XX年XXX月X日出生，民族X，籍贯，住XX市XX街，身份证号码：XX，是XXX公司职工。联系电话XX。

　　被申请人：XXXX公司，地址：XXXX。

　　法定代表人：XX任XXX职务

　　联系电话：XX

　　请求事项：请求依法认定申请人在XX(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：申请人是XX公司职工，于XXXX年XXX月被进入该公司，在XXX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XXX工作事故，致使申请人XXX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XXX市XXX医院治疗，诊断为XXX，现已住院治疗XXX个月，花费医药费XXX元。根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　XXX县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：XXXX

　　XXXX年XXX月XX日

工伤申请鉴定书2

　　请人：xx，性别x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份证号码：xx，是xx公司职工，联系电话xx。

　　被申请人：xx公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx职务：xx

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在xx年xx月xx日（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xx公司职工，于xx年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼

　　申请人（签字）：xx

　　xx年xx月xx日

工伤申请鉴定书3

　　申请人：___________________

　　性别：_________________

　　出生年月：_________________年______月______日

　　民族：___________________

　　住址：___________________

　　请求事项：____________

　　请求对右手骨折构成的.残疾等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申请人诉_______________等因故意伤害一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申请人：___________________

　　_______________年______月______日

工伤申请鉴定书4

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　工伤鉴定书面申请请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作

　　申请人：________________

　　___________年_______月_____日

工伤申请鉴定书5

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________职务：_________________

　　请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：_________________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　___________人民法院

　　具状人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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