工伤认定申请书

　　在一步步向前发展的社会中，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编为大家收集的工伤认定申请书，欢迎大家分享。

工伤认定申请书

工伤认定申请书1

　　申请人：__

　　相别：_______

　　_______年_______月_______日生

　　民族：_____

　　住_____市_____。

　　被申请人：_____

　　法定代表人：_______，职务：局长。

　　请求事项：

　　请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。

　　事实与理由：

　　_______年_____月_____，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

　　一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

　　申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

　　另外，被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

　　在一、二审诉讼阶段，南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的.证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外，南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京__公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与__公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

　　现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

　　此致

　　江苏省劳动和社会保障厅

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤认定申请书2

　　申请人：xxx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx职务

　　联系电话：xxxxxx请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致xx市劳动保险部门

　　申请人（签字）：xx备注：说明：

　　1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的`《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的`人事档案。

　　2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

　　3、认定结果送达时间：20xx年xx月xx日

签收人：

xx月xx日

工伤认定申请书3

　　申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

　　被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人：xx

　　xx年xx月xx日

工伤认定申请书4

xxx市人民法院：

　　申请人：xx，男，xx年xx月xx日生，汉族，住，身份证号:xx

　　申请事项：xx

　　伤残等级鉴定：xx

　　事实与理由：xx

　　贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

　　此致

敬礼！

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤认定申请书5

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。

　　事实及理由：_____县土地征用整理储备中心于__________年_________月_________日将__________村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申请人到其工地上做工。__________年_________月_________日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　_____县劳动和社会保障局

　　申请人：________

__________年__________月__________日

工伤认定申请书6

　　申请人：_________________

　　地址：_________________

　　被申请人：_________________

　　申请复议事项：

　　请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

　　申请复议的事实与理由：

　　1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

　　二、做出的工伤鉴定是错误的`

　　首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

　　其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

　　基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

　　申请人：_________________

　　_______年_______月_______日

工伤认定申请书7

　　申请人：_________________

　　被告：_________________公司，地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　联系电话：_________________

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

　　事实及理由：____________

　　申请人是__________公司职工，______年_______月被招入公司，担任__________工作，在________年____月___日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县（市）劳动保险部门

　　申请人（签字）：_________________

　　时间：______________________

工伤认定申请书8

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。

　　被申请人：xxxx。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。

　　请求事项：xxx

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤认定申请书9

　　申请人：王某

　　性别：男

　　身份证号码：

　　家庭住址：

　　联系电话：

　　用人单位：

　　单位地址：

　　法人代表：

　　单位联系电话

　　请求事项

　　申请认定年月日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

　　申请人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工伤认定申请书10

　　申请人:xxx，男，汉族，生于20xx年xx月xx日，住xx县合镇x村x。

　　被申请人:x有限公司。

　　法定代表人:

　　委托代理人:电话:153x33

　　请求事项:依法认定申请人受伤为工伤。

　　事实及理由:xx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将x村土地整理工程发包给x有限公司，在整理过程中，x有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人到其工地上做工x年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:

　　1腹部外伤，腹腔内出血;

　　2外伤性脾破裂

　　3失血性贫血，由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

申请人:

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书11

　　填报说明

　　1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

　　4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

　　(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

　　(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

　　(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

　　(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

　　(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

　　(6)属于因战、因公负伤致残的.转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

　　8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

　　编号：

　　工伤认定申请表

　　申请人：浙江省湖州市_有限公司

　　受伤害职工：沈

　　申请人与受伤害职工关系：劳动关系

　　申请人地址：浙江省湖州市吴兴区__镇路_号

　　邮政编码：313000

　　联系电话：0572-

　　填表日期：_年_月__日

　　劳动和社会保障部制

工伤认定申请书12

　　申请人：

　　职工姓名：性别：年龄：

　　身份证号码：

　　用人单位：

　　职业/工种/工作岗位：

　　年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的.材料调查核实情况如下：

　　同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

　　如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　(工伤认定专用章)

　　年月日

　　注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

工伤认定申请书13

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期：年月日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期年月日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作时间事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)申请事项：

　　申请人签字：

　　年月日

　　用人单位意见：

　　经办人签字(公章)年月日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

　　年月日负责人签字：

　　(公章)年月日备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的.居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请书14

　　劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

　　法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

　　(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：

　　(1)工伤认定申请表；

　　(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

　　(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

　　工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的'全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

　　（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

　　（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

　　综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

工伤认定申请书15

　　申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________职务

　　联系电话：________________

　　请求事项：____________

　　请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：____________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

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