慢病科工作计划

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慢病科工作计划

　　人生天地之间，若白驹过隙，忽然而已，我们的工作同时也在不断更新迭代中，写一份计划，为接下来的工作做准备吧！那么计划怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编整理的慢病科工作计划，仅供参考，希望能够帮助到大家。

慢病科工作计划

慢病科工作计划1

　　一、指导思想和目标要求

　　高举中国特色社会主义伟大旗帜，以建设社会主义新农村的要求，加强直接面向农民的公共卫生服务，充实服务内涵，提高服务质量，减轻农民负担，全面落实农村公共卫生责任，保证农民享有基本卫生服务，保证农村重点人群享有重点服务，保证农民享有基本卫生安全保障。

　　二、建立健全村级公共卫生工作领导小组和服务管理组织

　　1、社区把公共卫生工作列入议事日程，社区公共卫生工作领导小组在本年度镇公共卫生工作明确后，根据实际需要，调整和充实人员，设立办公室，负责落实上级政府下达的目标任务，制定具体工作方案，并组织实施。

　　2、社区公共卫生工作领导小组和卫生所人员要确保我社区共卫生工作顺利进行。

　　三、落实社区公共卫生工作的目标和任务，保证农民享有基本卫生服务：包括健康教育、健康管理、基本医疗惠民服务、合作医疗便民服务、防疫、保健等。

　　(一)、健康教育

　　健康教育课每季度开课一次，内容要有季节性、针对性，每次参加人员必须达到50人或以上，宣传栏内容要实用，每季要有照片存档。

　　(二)、健康管理

　　1.家庭健康档案建档率要求90%，健康档案册中内容必须完整准确、无缺项。

　　2.按时做好健康体检、儿童预防接种、儿童体检、孕产妇系统管理、常见妇女病检查、重点管理慢病、上门访视内容以及因病住院、门急诊等诊疗情况记入健康档案中，要求完整准确，建立动态、连续的家庭健康档案。

　　3.每季度开展一次免费上门访视服务，访视率必须达到95%或以上，随访和干预情况及时记入健康档案中，重点疾病的`访视内容要求详细，完整清楚，真实可信，并及时进行汇总准确上报。

　　(三)、基本医疗惠民服务

　　建立健全各项规章制度，严格按照医疗技术操作规范，合理收费，按规定执行医疗优惠政策。

　　(四)、合作医疗便民服务

　　1.卫生所医生必须熟悉合作医疗政策，并进行大力宣传，使各种人群对合作医疗政策的知晓率达85%。

　　2.每季度公示本村参合人员报销情况，负责并保管好本村参合人员名册，登记项目要齐全、准确。

　　(五)、妇幼保健

　　1、认真做好妇幼保健工作。特别是孕产妇系统管理及6岁以下儿童系统管理。

　　2、每月按时管理上报孕产妇及出生儿童，并及时纳入系统管理。

　　3、每月进行4次下乡入户工作，根据情况按时进行孕产妇、儿童访视。

　　4、做好妇幼保健宣传，每两月一期，全年6期。

　　(六)、防疫工作

　　1、做好各项卫生法律法规的学习宣传，做好疾病预防控制和突发事件的预防工作，提高全民防范意识。

　　2、尽职尽责开展工作，按时完成儿童预防接种、结核病筛查、疫情调查上报、疫苗冷链管理、卫生所消毒管理、安全注射工作。每月29日做好预防接种，平时根据实际情况按时接种。

　　3、开展适宜的疾病防治宣传，特别是艾滋病防治知识宣传。防疫宣传每两月一期，全年共6期。

　　(七)、慢性病管理

　　1、做好高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管病、精神病等慢性病病人建档和管理。做好老年人体检登记工作。

　　2、做好每季度一次慢性病随访工作，做好慢性病防治知识宣传。每月一期，全年共12期。

　　(八)、食品安全工作

　　加强对农村食品、饮用水卫生的监督和指导与管理。提高农村公共卫生信息报告及时率，减少损失。

　　(九)及时上报各种报表、数据。

　　(十)、按时完成上级安排的临时工作。

慢病科工作计划2

　　根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

　　一、服务对象：

　　辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服务流程：

　　（全科4、5诊室）

　　三、服务内容：

　　（一）、高血压患者管理

　　对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

　　按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。

　　（二）、随访评估

　　对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

　　（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的'症状。

　　（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

　　（5）了解患者服药情况。

　　（三）分类干预

　　（1）对血压控制满意（收缩压

　　≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

　　（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　（5）了解患者服药情况。

　　四．具体措施

　　1、完成慢病档案信息更新：从下社区筛查慢病中或从老年人体检中更新信息或者建立慢病的新档案。

　　2、利用与各居委会签订了开展基本公共卫生服务牵手协议，对慢病人群的资料的收集和补充，对慢性病的连续性随访管理。

　　3、继续与什邡市人民医院、中医院签订协议书。从中发现慢性病，让辖区内慢病患者享受更全面更优质基本公共卫生服务。

　　4、利用媒体宣传重点人群免费体检通知，中心在各居委会发放、张贴重点人群免费体检通知，在各机关单位张贴体检通知。

　　希望能通过以上方法，在全科人员的共同努力下保质保量完成该年度的任务。

　　五．中心慢病管理目标：

　　（1）高血压：4454人（现规范完整管理约2700人，需新建1754人）

　　每个团队管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每个团队新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（现规范完整管理约1190人，需新建648人）

　　每个团队1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每个团队新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病科工作计划3

　　按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：

　　积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

　　健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。

　　严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的'发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

　　在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。

慢病科工作计划4

　　为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：

　　（一）、任务目标

　　1。执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

　　2。对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3。辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

　　4。高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

　　（二）具体措施

　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

　　2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

　　3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

　　4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的'评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

　　6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢病科工作计划5

　　随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（20xx版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。

　　1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

　　2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

　　3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

　　4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

　　5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。

　　根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

　　为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的`创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

　　为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。

　　为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。

慢病科工作计划6

　　1.生产进度方面，根据项目实际情况，制定进度计划。在项目实施过程中对实施情况不断进行跟踪检查，收集有关实际进度的信息，比较实际进度与计划进度的偏差，找出偏差产生的原因和解决办法，确定调整措施。随后继续检查、分析、修正；再检查、分析、修正……直至项目最终完成。

　　除自身因素外，实施过程中还需定期向客户汇报和交流项目进展情况，对于客户提出的新想法，及时研究讨论，根据项目情况研究是否对项目设计做出修改及相应的进度计划修改。

　　增加项目生产日志环节，内容尽量清晰明了，记录每日工作分配情况、项目进度、客户沟通反馈情况、遇到的问题和解决方法等，便于各方向跟踪了解项目细节情况，为项目经验总结提供依据。

　　2.质量控制方面，根据项目实际情况制定质量控制的`具体标准。通过开会讨论和质量月等方式，提高数据质量。

　　同时制定和完善现有规范、标准，例如：细化外业标准，分别制定厂区和城市的外业标准等。

　　互查、抽查、普查等方式相结合，通过项目质量检查，审核项目绩效，同时不断总结项目质量改进措施。

　　3.随着三维方向员工人数不断扩大，人员管理问题日益凸显。防止人才流失方面，在基本日常管理外，完善激励机制，加强调动全部在岗员工工作积极性，提高解决问题能力，使整个团队技术水平保持先进水平。例如，项目技术突破、编写技术文档等，给予透明明确的奖励规定。效益考核方面，与时俱进，落后的模式需及时淘汰，既做到有付出有回报的效应，还要避免工作中不合格的工作量滥竽充数，增强项目组员工作责任心。

　　组织专业技术、项目管理、沟通表达等方面的培训，培训形式灵活，一本书、一套视频、一个讨论会等。保持持续学习的热情，提升团队整体水平。

　　人员考核，从德（思想政治表现与职业道德）、能（工作能力）、勤（工作积极性和工作态度）、绩（工作成果）、个性（性格、思维特点）五个方面发觉并充分利用每个员工的能力。

慢病科工作计划7

　　20xx年是继续深化医改和提升公共卫生服务均等化水平重要年，全县疾病预防控制工作要以党的群众路线教育实践活动为契机，认真贯彻省、市、县卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个继续”，积极推进疾病预防控制绩效考核，进一步提高公共卫生综合服务能力，全面完成各项疾病预防控制工作任务为中心,扎实开展各项疾病预防控制工作，为保障人民身体健康，促进全县经济社会发展做更多贡献。具体要做好以下几方面：

　　一、继续规范六项基本公共卫生服务项目，推进公共卫生服务均等化

　　一是进一步提高传染病及突发公共卫生事件报告和处理水平。在传染病报告管理上，首先要坚决提高传染病报告率，逐步消除传染病漏报。在这两年的督导考核中，我们总能发现一些单位存在传染病漏报情况，有的还比较严重，因此，各医疗卫生单位要认真查找根源，加强制度管理和培训，完善落实“四个一”(诊断一例，上簿一例，填卡一例，及时报告一例)制度，消除漏报。同时，要大力提高报告质量，从诊断到报告至疾控中心不能超过法定时间;不仅临床科室要报告，检验科、放射科也要报告。要下决心解决报告卡缺漏项目严重的问题和只报告住院病例、不报告门诊病例的问题。各医院要组织医务人员进行专题培训，提高临床一线医务人员依法准确报告传染病的意识。各医院院长要履行第一责任人的职责，各村村医要承担起本村传染病报告第一责任人的职责，确保本乡、本院传染病不漏报、不瞒报、不错报、不迟报。全县医疗机构网络报告率要达100%，传染病漏报率<3%，传染病疫情审核及时率100%，传染病重卡率<1%。要做好传染病疫情网络维护和管理工作。及时完成和上报各类疾病监测相关的日、周、月、年报表及分析工作。完成市上下达的“重点传染病专项监测项目”脑炎脑膜炎任务10例。完成手足口病等重点传染病和虫媒传染病流行病学调查及采样、上报工作。加强以霍乱为重点的肠道传染病的防控工作。做好以流感为重点的呼吸道传染病的监测工作。开展以狂犬病为重点的自然疫源性疾病的监测工作，进一步加强基层医务人员在伤口处理和狂犬病疫苗接种等方面的技术培训。在突发公共卫生事件应急处置上。要进一步加强应急组织体系和运行机制建设，突发公共卫生事件报告和及时处理率要达100%。县、乡两级医疗卫生机构要成立应急处置领导小组、应急处理专业科室，确定专职工作人员。要加强应急处置的业务培训，健全应急技术方案，全面掌握国家、省、市、县的相关预案及实施方案，掌握全县法定传染病疫情调查处置指导原则，完善各种突发公共卫生事件应急处置工作程序。要建立值班、报告、协调沟通、培训演练等工作制度，强化24小时值班制度，公布疫情举报咨询电话，全面收集、及时核实、依法报告相关信息，确保《突发公共卫生事件报告管理信息系统》运行顺畅。加强应急物资的储备和管理，购置必需的应急装备和物资。建立突发公共卫生事件风险隐患定期排查制度，开展以集镇、学校为重点的高风险区域的各种风险排查工作;积极宣传突发公共卫生事件防范知识，开展应急处置健康教育与健康促进活动;及时、规范开展样品的采集送检、现场流行病学调查和卫生学处理工作，完成全年最少2次应急演练，提高应急处置效率与效果。

　　二是全力推进免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防控制工作的基础，虽然通过我们的努力，大部分地区免疫规划疫苗接种率达到了95%以上，但是工作发展不平衡的状况依然突出，一些村社疫苗接种率仍然很低，个别疫苗的接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流动儿童规模继续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势依然很严峻，我们没有丝毫可以放松的机会。我们要坚持不懈地继续保持扎扎实实、艰苦奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在95%以上，及时接种率要达到90%以上，适龄儿童建证率和建卡率达到100%，卡、册、证、儿童个案信息录入符合率要达到100%。在规范冷链运转上。县乡都要认真做好疫苗的管理和储运工作，严格按标准进行管理和储运，做到每月运转一次疫苗，运转期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度控制在2-8℃之间，确保安全运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时对冰箱温度进行一次检查，并做好记录。在安全接种上。各级要加强规范化门诊和接种点建设，要建立健全安全接种制度，全面实行接种告知制度、接种前询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进行公示和免费接种。要不断加强预防接种疑似异常反应的监测报告和处理，如果有异常反应出现，要及时、果断予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更严重的后果发生，与此同时迅速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种情况监测，要紧密结合村级接种情况报表和接种率调查工作，继续加大督导工作力度，确确实实深入到每个村社、每个应种儿童家里，详细查看疫苗接种情况，帮助年龄过大和能力太低的村医解决存在的问题，帮助制定切合实际的疫苗计划，帮助搜索漏种儿童，帮助追踪管理反复流动和配合乏力的儿童。要继续深入开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜索制度，及时发现可疑迹象，及时准确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保在苗头问题出现时能及时采取有力措施进行控制。要坚持组织实施查漏补种工作，要坚持发现漏种及时补种的原则，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在发现免疫规划疫苗控制疾病发生和流行时，迅速采取大面积强化免疫和查漏补种的准备工作，确保在疫情出现时能迅速采取有力措施。继续落实儿童入托、入学预防接种证查验制度，继续督促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接种证查验率≥98%，应补种儿童完成全程补种率≥98%。各乡镇、各单位要充分利用和挖掘宣传教育新平台，所有可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣传，努力提高群众配合力度。在保质保量完成工作的基础上，各卫生院和接种点要及时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录入率要达到100%,从疫苗接种到数据统计上报必须在3日内完成,尽可能地做到专人专管,保证儿童接种信息不出问题、保证接种工作情况能得到全面、准确反应。要彻底解决虚假资料和矛盾、漏洞百出的劣质资料出现和存在。

　　三是老年人健康管理。通过实施基本公共卫生服务老年人健康管理服务项目，对辖区65岁及以上常住居民中的老年人进行一般体格检查和健康危险因素调查，逐步掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理，告知或预约下一次健康管理服务的时间。为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。到年底，老年人健康管理率达70%以上，对发现的老年慢病患者纳入慢性病管理，规范化管理率达40%。对基层医疗卫生单位进行绩效考核时，重点考核老年人健康管理率、健康体检表完整率、老年人生活自理能力评估表完成率等指标。

　　四是高血压患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次的服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。到年底，高血压患者健康管理率≥70%，高血压患者规范化管理率≥40%，管理人群血压控制率≥60%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群的血压控制率等指标。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率、管理人群的血糖控制率等指标。各医疗卫生服务机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作，要将服务对象的满意度作为重点指标进行考核，考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和激励作用，提高工作人员工作积极性。

　　六是重性精神疾病和癫痫患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善综合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制，提高重性精神疾病患者治疗率。加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。组织病人接受市上专家的确诊和病情等级评定;搞好家庭护理人员护理技能培训。20xx年患者检出率要达到3.5‰，检出患者管理率达到80%，规范管理率达到70%，在管患者病情稳定率达到60%。对基层医疗卫生机构进行绩效考核时，重点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、规范管理率和稳定率等指标。建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，每年健康体检1次。由基层医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。今年市上下达我县应确诊病人300人，要求除完成今年的任务外，还要完成下欠的任务。在农村癫痫病的防治管理上。以20xx年全省癫痫防治工作培训及现场会议为契机，要切实加强县、乡、村三级公共卫生网络的建设和管理，加大癫痫病管理人员的业务培训力度，培养专职癫痫病防治业务人员，落实扶贫救助和关爱措施。以提高癫痫病人发现率为突破口，落实项目规范化管理措施，扎实做好管理病人的随访和服药指导，推进项目工作顺利进展。社区卫生服务中心和各乡(镇)卫生院都要成立了“农村癫痫防治项目工作小组”，设立了癫痫专病门诊，确定了一名副院长专抓此项工作。卫生院公卫科还确定了一名专干，承担本单位方案制定、工作安排、村医培训、患者管理、资料收集、总结上报等工作。新发现患者的上报、服药管理、季度访视等日常性工作，由乡村医生配合卫生院专干共同完成。各医疗机构要以开展重点管理人群健康体检为突破口，主动搜索和发现可疑癫痫患者，实行癫痫病患者月报告制度，不断提高癫痫患者发现率。同时，对所有患者进行规范化的管理，并每月至少进行一次随访，对入组管理的患者，采取迦地那和丙戊酸钠两种药物施治。

　　二、继续加强重大公共卫生服务项目，提高疾病预防控制工作能力

　　一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，全面提高现代结核病控制策略的工作质量。强化“政府主导、部门配合、全社会参与”的结核病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实力度。努力提高结核病防治“五率”要求。加强全县7个乡镇痰检点的管理，落实结核病痰检质量控制。加强人员培训、健康教育和工作督导，落实各项技术规范，提高防治工作能力和工作质量。年内初诊病人就诊率要达到300/10万，初诊痰检率要达到95%，免费X线摄片率要达到85%，涂阳病人密切接触者筛查率要达到97%，全面完成市上下达的结核病人发现任务;医疗机构疑似结核病转诊率和报告率要达到100%，结防机构追踪率要达到100%，总体到位率要达到90%;县结防所和乡镇卫生院要按照新版结核病防治指南要求的频次进行督导，及时发现病人治疗中存在的问题并改正，防止药物不良反应的发生;全面落实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。

　　二是加强艾滋病防治工作。落实国务院《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》，全面推进艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣传力度，尤其外出务工人员的宣传要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参与到预防控制工作中来，主动参与咨询和HIV抗体检测。要实施“农民工预防艾滋病宣传教育工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣传标语，每乡镇设立固定的艾滋病宣传栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病咨询检测人数要达到600人以上，积极开展艾滋病高危人群行为干预工作;年内我县暗娼干预、注射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医院艾滋病初筛实验室功能，对住院病人都要进行艾滋病抗体检查;落实好“四免一关怀”政策，抓好病人救治工作，继续保持几例病人高质量完成各项年内治疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特殊人群知识知晓率调查问卷和评估工作;全面开展艾滋病预防知识的宣传教育。

　　三是加强地方病防治工作。全面掌握辖区内地方病分布和防治现状，继续认真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用碘硒盐和水氟等的监测掌握，为进一步采取预防控制措施打好基础。巩固碘缺乏病防治成果，继续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率达到100%，碘盐食用率达到100%，家庭主妇碘缺乏病防治知识知晓率达到90%以上。抓好氟病监测和人饮工程水质监测工作，重点搞好4个病区8岁以上所有人群氟斑牙、氟骨症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村8-12岁儿童氟斑牙的调查工作，对全县所有人饮工程每季度进行一次监测。加强与畜牧等有关部门沟通配合，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效控制布病疫情。积极开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊克山病病例的.主动搜索。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校开展相关人群包虫病监测，同时进行B超和采血检测。加强对1例现症病人和5例治愈存活病人及密切接触者的治疗随访工作，发现异常及时处理。完成疟疾检测工作，主动搜索疟疾病例。

　　四是加强食品安全、职业病防治、饮用水安全等重大公共卫生服务工作。继续做好食品、公共场所、学校、放射等公共卫生监测检验工作，监测覆盖率达85%以上，从业人员健康体检率达98%以上。做好义务教育学生营养健康状况体检工作和农村学生营养监测血红蛋白测定和血清留取工作。完成庄浪县农村饮水安全工程枯水期和丰水期水样采集工作。完成腹泻病网络直报工作。完成农药中毒监测和网络上报工作。进一步加强食源性疾病监测和食品质量安全检测管理，实施有效的食品质量安全检验监督措施，确保食品检验工作的快捷、准确、公正。积极开展厂矿企业和职工的摸底调查，掌握辖区职业、环境危害因素，提出预防建议。加强对辖区学校学生常见病防控工作的指导和学校传染病疫情监测报告的指导，及时发现暴发苗头，快速有效处置各种传染病突发疫情;加强学校传染性疾病防治宣传知识教育，切实提高广大师生的自我防护意识和能力。不断提高实验室检测能力，加强实验室质量控制工作，积极开展能力验证活动和实验室间比对，保证检测结果的准确性、可靠性、可比性和公正性。根据巩固卫生县城需要,开展对蚊虫、苍蝇、蟑螂、老鼠的监测;积极参与救灾防病、除“四害”工作。

　　三、继续落实疾病监测、健康教育、培训指导、教育实践等措施，提升疾病预防控制工作服务水平

　　一是做好死因监测和疾病谱排序工作。全面开展死因监测工作，定期开展医院漏报调查和居民漏报调查，按时上报出生人口和死亡监测资料,上报资料准确、完整。要求死亡登记率达到6‰以上，死因不明和其他疾病分类比例6%;漏报率<5%，完整率、准确率95%以上。指导各医疗单位进一步规范死亡医学证明的书写和上报。对卡片填写项目的准确性质量抽查与指导，对资料的逻辑错误、异常现象的原因进行审查，不断提高监测资料的质量。疾病谱排序工作上。督促全县各医疗单位完成辖区总人口每月10%的门诊就诊量，并能及时准确上报信息。县级疾病预防控制中心设专职人员负责本辖区内的居民就医登记信息资料的收集订正、初审分析、信息统计的技术指导及信息上报，负责本辖区内居民就医登记信息报告的质量控制与考核评估。县级医疗机构指定专门的科室和确定专人专职负责此项工作，及时、准确、完整地填写居民就医登记信息(包括纸质报告卡或者电子报告卡)，及时审核、订正和上报，并做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存。乡镇卫生院、社区卫生服务中心指定专人负责此项工作，收集、录入和上报辖区居民就医登记信息，做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存，协助疾病预防控制机构开展质量控制、相关人员培训、调查和工作督导。村卫生所收集信息，协助乡镇卫生院进行原始资料抽查与核实。

　　二是加强健康教育工作。按照省卫生厅关于“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的总体工作思路，我们要把健康教育作为提高疾病预防控制工作质量的根本方法推广加强。县、乡、村三级要联合行动，要充分利用“3.24”结核病防治宣传日、“4.25”计划免疫宣传日、“5.15”碘缺乏病宣传日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣传日等全国性宣传日活动，利用搭建彩门、组织文艺演出、播放录音、摆放宣传牌、发放宣传单、现场咨询等多种形式进行宣传。总体要求，县、乡各举行大型宣传活动四次，以乡为单位建固定性宣传牌一面以上，刷写墙体标语十条，建宣传栏一个，更换内容十二次;每村刷写标语两条，办宣传栏一个，以社为单位召开群众性宣传会一次，向每户群众发放健康宣传单一张。尤其要重视对边远山区的贫穷落后群众的教育。

　　三是人员培训和督导指导工作。继续加快人才培养。强化落实培训学习制度，走出去学习考察，请进来培训提高，岗位练兵强化训练，认真落实“一带一”培训计划、周例会集体学习制，全面提升职工队伍的工作能力，组织开展业务考试，进行全县传染病防控、突发公卫事件应急处置演练，重点培养基层疾控人员、现场流行病学人员、卫生检验、检测和业务管理人员，全面提高基层防疫人员的专业技能和素质。20xx年将加大对各级各类人员的培训工作，年内对一线医务人员、疾控专干、乡村医生疾控工作综合业务培训率达100%，对村干部、村妇女干部培训率达60%以上，受训人员培训合格率达85%以上。疾控中心对全县各医疗卫生单位全年业务指导检查不少于4次，乡级对村单位全年业务指导检查不少于4次，专项督导工作按要求执行，对病人的督导均按各实施方案和公共卫生服务项目规范及疾病预防控制工作规范严格落实。原则上要整合督导工作，能一起开展工作的不分次进行，不能对基层工作造成干扰，同时在提高督导工作效率上下功夫。

　　四是加强教育实践工作。一是把握重点，扎实推进群众路线教育实践活动深入开展，确保教育实践活动与各项业务工作两手抓、两促进。明确一个总体要求，牢牢把握五项基本工作原则，全面落实六项目标任务，紧紧抓住三个环节，确保活动质量效果。全面开展“牢记宗旨，走近群众”公仆本色行动、“提高效能，优质服务”提质提效行动、“三好一满意”活动、“疾控机构进医院、健康教育进家庭”惠民利民行动、“纠四风、治六病”正风肃纪行动等五大行动，塑造疾控战线教育实践活动的特色品牌，确保教育实践活动取得明显成效。二是坚持依法防控，完善防治结合工作机制。加强《传染病防治法》、《精神卫生法》等法律法规的宣贯工作，认真积极创建“六五”普法示范点，进一步强化和促进职工的法律知识学习，重点开展《传染病防治法》、《职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《艾滋病防治条件》等卫生法律法规学习和宣贯工作，提高了知法、懂法、守法的法律素质，坚持依法行政、依法防控、依法处置，推进疾病预防控制工作的制度化、规范化和标准化建设。三是积极探索疾控机构管理新模式。我们在工作思路、工作手段上实现“四个转变”。实现由被动应对、疲于应付向关口前移、重心下沉转变，将疾病预防控制工作的重点向基层倾斜，向重点地区、重点人群倾斜，下乡必须深入到基层，调查工作必须进村入户。实现由专业队伍防控向专业队伍与群防群控并重转变，突出健康教育与健康促进，宣传动员群众积极参与疾病预防控制工作。实现由单病种防控向同类疾病综合防控转变，将传染病与慢性非传染性疾病同等对待，进一步整合资源形成防控合力。实现由经验管理向规范化、精细化管理转变，提高工作效率，积极运用电子信息技术，实现管理手段的创新。四是提升疾控工作的科学管理水平。继续推进疾病预防控制工作绩效考核，修订完善评估标准，推动疾病预防控制工作科学规范管理。以县级卫生信息化平台建设为契机，整合资源，统筹管理，推动疾病预防控制信息资源共享，提高信息利用效率。继续完善传染病监测系统、传染病监测预警和突发公共卫生应急处置、流行病学调查和实验室检测检验等，进一步规范法定传染病、重大公共卫生和儿童预防接种信息的报告管理，及时更新疾控机构基本信息报告系统和疾控工作绩效考核系统的数据。

慢病科工作计划8

　　(一)、任务目标

　　1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

　　2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

　　4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

　　(二)具体措施

　　1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

　　2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

　　3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

　　4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

　　5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

　　6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

　　7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　9、按照各类慢病防治的.需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

　　社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　(四)、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

　　（五）、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　（六）、评估

　　1、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　2、效果评估

　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　（七）、督导和考核

　　(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

　　(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

　　(三)、考核指标

　　1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

　　2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

　　3、社区医务人员的培训及培训合格率;

　　4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

　　5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

　　6、高血压、糖尿病控制率;

　　7、工作制度制定和实施情况;

　　8、各种活动的记录和归档情况。

慢病科工作计划9

　　一、主要工作任务

　　二、主要工作措施

　　(二)、计划开展的健康教育活动

　　1、举办健康教育讲座

　　每月定期开展健康教育讲座，全年不少于12次。依据居民需求、季节多发病安排讲座内容，按照季节变化增加手足口、流感等流行性的传染病的内容。选择临床经验相对丰富、表达能力较强的医生作为主讲人。每次讲座前认真组织、安排、通知，在讲座后接受咨询、发放相关健康教育材料，尽可能将健康知识传递给更多的居民。

　　2、开展公众健康咨询活动

　　利用世界防治结核病日、世界卫生日、全国碘缺乏病日、世界无烟日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日、世界艾滋病日等各种健康主题日和辖区重点健康问题，开展健康咨询活动，并根据主题发放宣传资料。

　　3、向居民播放健康教育光盘

　　在输液室设电视及DVD，每周定期播放健康教育光盘，光盘内容以居民的需要为原则，做好播放记录、播放小结等。

　　4、办好健康教育宣传栏

　　按季度定期对中心的3个健康教育宣传栏更换内容。将季节多发病、常见病及居民感兴趣的健康常识列入其中，丰富多彩的宣传健康知识。

　　5、发挥取阅架的`作用

　　中心大厅设健康教育取阅架，每月定期整理，将居民需要的健康教育材料摆放其中，供居民免费索取。

　　(四)、健康教育效果评估

　　对辖区1%的人口科学规范的进行一次健康知识知晓、技能掌握、行为形成情况和健康需求等内容的健康教育效果评估。健康教育专干主要负责设计调查方案、调查问卷、评估总结等工作。

　　(五)、健康教育覆盖

　　计划于20xx开展的健康教育讲座、公众健康咨询活动、健康知识竞赛、播放健康教育光盘、发放健康教育材料等工作的受教育人数覆盖辖区人口的70%以上，争取让更多的居民学习到需要的健康知识，从根本上提高居民自身的健康知识水平和保健能力，促进人们养成良好的卫生行为习惯。

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