工程合同范例(5篇)
在人们的法律意识不断增强的社会,合同出现在我们生活中的次数越来越多,签订合同也是最有效的法律依据之一。那么大家知道合法的合同书怎么写吗?以下是小编为大家整理的工程合同5篇,希望能够帮助到大家。
工程合同 篇1
甲方:友好花园开发公司
乙方 : 齐广云项目部
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他相关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则,双方就本工程施工事项协商一致,订立本合同,共同遵照执行。
一、 工程项目
1 工程名称:友好花园施工道路混凝土路面施工工程
2 工程地点:友好花园项目内
3 承包范围:混凝土路面工程施工(包括粉石灰、拌土、压实、混凝土路面、切缝等) 4 承包方式:清包工(带所有工具)、包质量、包工期、包安全、包文明施工及验收通过 5 合同价款:每平方13元,(长约230m,宽8m,厚度20cm,约1840m,据实结算),
总价款约计23920元
6 质量标准:合格
7 工 期:从8月16日开工,9月1日完工,工期为15天
二、路面施工工艺
1 路面平整:推土机平整路面,人工挂线配合找平;
2 3:7灰土摊铺分两步施工,每步15公分
摊铺灰土:推土机摊铺3:7灰土,人工配合整平,用拌合机拌合灰土;
3 碾 压:用重型振动压路机静压或轻振动进行稳压,而后再强振实;
4 养 护:碾压检验合格后,洒水养护,养护期不少于5天;
5 混凝土路面:道路两侧20cm高槽钢支护,用C20混凝土浇筑,振动棒振实,后摊铺机振
捣、提浆、摊平,机抹两遍;
6 养 护: 用薄膜覆盖养护,不少于6天;
7 切 缝:待混凝土强度达到80%后,进行切缝,缝深5cm,间距6m
三、 .双方权利和义务
甲方主要工作
1 负责场地三通一平,水电接入;
2 进行工程协调、管理、验收;
3 按合同约定支付工程款。
乙方主要工作
1 本合同签订后2天内,乙方进场完成施工准备。
2 负责本工程施工范围内的施工安全工作。乙方应按有关规定严格实施安全防护措施,承担
由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此发生的费用;
3 做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录,配合甲方进行质量检查;
4 负责所施工工程的验收通过
四、工程价款的结算与支付
1 按实际面积结算,13元/m;
2 路面平整完,灰土拌完,碾压完毕后付伍仟元,混凝土路面摊铺完毕后付伍仟元,工程完
检验合格后,支付至工程结算总价的95%,其余5 %的质量保证金,保修期三个月,
如保修期内由于乙方原因产生的质量问题,由乙方免费维修,如乙方2天内不到,
由甲方处理,所发生费用加10%的管理费由乙方承担;
五、安全文明施工
1 乙方应按工程施工现场管理规定及管理制度的规定,精心组织、文明安全施工;甲方对乙
方任何违反现场管理制度的行为均有权予以制止,直至罚款和解除合同。
2 乙方在施工过程中发生的一切安全事故、质量事故均由乙方自行负责并承担相应的`经济责
任、法律责任及相应的一切经济赔偿。
六、竣工验收
乙方在工程具备竣工验收条件前时通知甲方组织竣工验收。甲方在收到通知后及时组织有关人员进行验收,并在验收后给予认可或提出限期整改意见。乙方按要求整改,并承担自身原因造成整改的费用。
七、违约责任
1 因甲方原因和不可抗拒原因造成工期延误,工期顺延,费用不计。
2. 因乙方原因,未按本合同第一项第七条所示工期按时竣工,每延误一天,乙方按300元/
天甲方支付逾期违约金,并承担由此给甲方带来的全部损失。
3 因乙方原因工程质量达不到本合同约定的质量标准,由乙方无条件进行返工、整改、修复或采取其它补救措施达到合同质量标准,所产生的费用包括重新检测所需费用均由乙方自行负责,并且向甲方赔偿本工程项目总造价的5%的违约金。如因乙方工程质量不符合要求,甲方提出整改要求后7天内承包人仍未予以完善的,甲方有权另行安排单位完成相应整改工作,由此发生的费用及损失均由乙方承担。
八、合同生效与终止
1 本合同经双方法定代表人或其委托代理人签字后生效;
2 合同订立时间:20xx年8月16日;
3 甲方、乙方履行合同全部义务,乙方向甲方交付竣工工程后,竣工结算价款支付完毕,本合同即告终止。
九、合同份数
1. 本合同正本三份,双方各执壹份,财务一份,具有同等法律效力;
2.本合同其它未尽事宜双方可另行签订补充协议明确。
甲 方:(公章) 乙 方:(公章)
经 办 人: 经 办 人:
电 话: 电 话:
20xx年8月16日
工程合同 篇2
甲方:
乙方:南岳区白蚁防治所
一、预防工程范围及面积
预防工程范围:
预防工程面积:
二、工程费用
依照湖南省物价局核定的收费标准及双方协商结果,本项工程房屋装饰装修白蚁预防费用为人民币: 元(大写)
三、工程质量标准
乙方应严格按照国家建设部和湖南省建设厅白蚁预防技术规程操作,达到合格标准。
四、工程验收
对施工完成的'项目,甲方现场进行签字验收。
五、工程包治期限 包治期限为五年。
年 月 日起至 年 月 日止。(已发现蚁害未进行灭治处理的无包治期限,只进行一次施药处理)
六、权利义务
(一)、甲方权利义务
1.向乙方提供装饰装修方案、图纸等相关资料;
2.及时向乙方通报装修工程施工进度,配合乙方进行白蚁预防施工,做好施工协调工作;
3.包治期间内,甲方如对预防处理好后的房屋进行新的装饰装修,需提前与乙方联系,另行签订补充合同,否则该工程不享受期限包治。
4. 如果在包治期限内发现蚁害,应及时通知乙方进行防治;
(二)、乙方权利义务
1.进行施工防治时,应主动接受甲方现场监督,确保质量。
2.施工防治完毕后,应及时向甲方交待相关安全注意事项。
3.包治期间,防治范围内发生蚁害,应及时进行免费防治。
七、违约责任
(一)、甲方应按本合同第二条、第四条、第六条第一款履行责任,如有违以上任一条款而影响防治质量的,责任有甲方自负。
(二)、乙方应按本合同第一条、第三条、第五条、第六条第二款履行责任,如有违以上任一条款导致蚁害发生,在包治期限内由乙方无偿治理。
本合同一直两份,双方各执一份,自签字之日起生效。
甲方:(公章) 乙方:(公章)
代表名称:
地址:南岳区南街50号 地址:
电话:0734-5679790 电话:
年 月 日
工程合同 篇3
甲方:
乙方:
按照《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本合同。
一、工程概况:
工程名称:景观绿化喷灌给水、室外供电工程。
工程地点:X家园X区
二、工程内容:X家园X区绿化喷灌给水、室外照明电缆敷设。
三、开工、完工日期:
开工日期:安装: 20xx年X月X日;
竣工日期:X年X月X日;
总日历工期: X天。
四、工程承包方式:包工包料
五、质量标准:合格
六、合同暂定价款:小写¥:00元;大写:元整。
七、甲方责任
(1)清理影响工程施工的障碍物,协调各施工单位间的关系,为工程顺利施工创造条件。
(2)甲方负责向乙方免费提供一套施工图设计图纸,竣工验收合格后返回竣工图一套。
(3)甲方负责三通一平。
八、乙方的责任
1、乙方负责场地平整等工作,严格按照合同、图纸正确施工。
2、未经甲方同意,乙方不得将本合同或其中任何部分转让或分包给其他单位或个人。
3、乙方签定合同3天内,应向招标人提交2份施工进度计划,以及完成该工程采用的施工安排和施工方案的说明,乙方在签定合同后,准时进场施工。
4、为完成合同任务所需的临时设施设备,如供电、供水设施等均由乙方负责建设和维护并承担其全部费用。
5、在工程施工的整个过程中,乙方应对所有现场人员进行安全文明施工教育,在施工过程中发生的一切安全事故由承包方自负。
6、乙方应采取一切合理措施在合同实施中保护现场附近的环境卫生,以避免施工引起的污染、噪声和其它因素对公众财产等造成伤害或妨碍。保持施工现场不出现不必要的障碍,及时清除垃圾保持施工现场环境整洁。
九、甲方驻工地代表:XX;监管部门:X物业服务顾问有限公司工地监管负责人:XX;监理公司负责人:XX;(负责工程质量和进度的监督)乙方项目负责人:XX.
十、质量检验
1、本工程施工所需的`全部材料均由乙方负责采购、验收、运输、保管。对此,甲方不承担任何义务和责任。
2、浇灌所用的给水管、排水管、电缆、阀门等主要材料和所有辅材必须达到国家标准。各项目的施工标准参照现行的施工规范和质量验收标准。
十一、进度与验收
1、工程进度
(1)乙方应在签定合同后组织进场开工。
(2)完工后,乙方仍应对绿化喷灌给水、室外照明设备安装工程进行壹年的质保,维护工程项目的良好状态,直到验收合格交接。在此期间,除了人力不可抗拒的灾害外,甲方不承担任何费用。
2、工程完工、竣工日期及验收办法
工程竣工日期:是指绿化喷灌给水、室外照明设备安装工程结束,验收合格后移交建设单位自行管理的日期。
工程竣工后,乙方应向甲方提交竣工报告。如验收竣工不合格,则工程实际竣工日期应按修补后再次提出重新验收申请报告,并经再次验收合格为止。
3、工程延期:由于下列因素(1)人力不可抗拒的因素,异常恶劣的气候条件。(2)由甲方调整设计或增加工程量等原因造成的工期延误,乙方有权要求延长本合同工期,报经甲方批准后,按确认天数顺延,但甲方不补偿乙方因误工增加的任何费用。除上述原因外乙方工期每延误一天,赔偿甲方500元。
十二、工程结算
1、结算办法
执行95年《全国统一建筑工程基础定额》、《**维吾尔自治区建筑工程补充预算定额》、20xx年《全国统一安装工程预算定额》、20xx年《**地区单位估价汇总表》、20xx年《**建筑安装工程费用定额》,主要材料:电缆、管材、水泥按甲方指定的价格确认价调整,其他材料价差按**地区20xx年第二季度计取,人工每工日按45元进行调差,调差部分只计税金。调整人工工日数量为预算定额总工日数量。
工程量按照实际完成双方认可的工程量进行结算。
十三、工程款的支付
合同签订进入施工现场开始一周内支付合同价的20%作为备料款,进度款支付节点为管网敷设完毕、所有安装完成,支付额为完成工程量的80%,工程完工验收合格后,付至合同总价的85%,结算完成付至结算价的95%,质保满一年后一次付清。
十四、工程变更
变更的范围:甲方有权增加或减少合同的工程量,有权改动部分工程的施工顺序或施工时间。乙方应执行:变更必须有甲方签认的手续否则不予结算。
十五、争议
双方约定,未尽事宜协商解决。在履行合同过程中产生争议时可向**市人民法院诉讼。
十六、本合同一式七份,甲方六份,乙方一份。
甲方:(公章) 乙方(公章)
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
开户银行:
帐号:
联系电话: 联系电话:
合同订立时间:X年X月X日
工程合同 篇4
发包方:____________________
承包方:____________________
根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程勘察设计合同条例》的有关规定,经双方协商一致,签订本合同,以资共同遵守。
第一条
工程名称__________________;
工程地点__________________;
工程规模__________________;
工程投资__________________。
第二条委托方根据本合规定填写建设工程勘察设计委托书(见附表一、二)
第三条勘察设计费取费的依据和取费标准,按国家规定执行。
勘察设计费的拨付办法,自合同生效后____天内,委托方应向承包方给付定金。合同履行后,定金抵作勘察设计费,不足部分委托方应在____天内一次结清(或订为分若干次结清)。
勘察任务的定金为勘察费的30%,设计任务的定金为估算设计费的20%。本工程的勘察费为____________元,估算设计费为____________元。
委托方不履行合同的,无权要求返还定金;承包方不履行合同的,应双倍返还定金。
第四条委托方的义务
1、委托方应在商定的时间内向承包方提供必要的资料并对提供的时间、进度与资料的可靠性负责。
提供资料的.内容,技术要求及期限见附表三。
2、在勘察设计人员进入现场作业或配合施工时,应负责提供以下工作和生活条件:
3、委托方配合引进项目的设计任务,从询价、对外谈判、国内外技术考察直至建成投产的各阶段,应吸收承担有关设计任务的承包方参加。
4、按有关规定的勘察设计取费标准如期如数付给承包方勘察设计费。
5、维护承包方的勘察成果和设计文件,不得擅自修改或转让给第三方重复使用。
第五条承包方的义务
1、承包方应在20________年____月____日前提交有关勘察成果和设计文件,并承担责任。
提交勘察成果的范围、进度和质量,以及设计的阶段、进度、质量和设计文件份数。详见附表四。
2、初步设计经上级主管部门审查后,在原定任务书范围内的必要修改,由承包方负责。原定任务书有重大变更而重作或修改设计时,须具有设计审批机关或设计任务书批准机关的意见书,经双方协商,另订合同。
3、设计单位对所承担设计任务书的建设项目应配合施工,进行设计技术交底,解决施工过程中有关设计的问题,负责设计变更和修改预算,参加试车考核及工程竣工验收。对于大中型工业项目和复杂的民用工程应派现场设计代表,并参加隐蔽工程验收。常驻代表费用由双方协商(另附协议)。
第六条违约责任
1、因勘察设计质量低劣引起工程返工,或未按期提交勘察设计文件拖延工期造成损失,由承包方继续完善勘察设计任务,并视造成的损失浪费大小减收或免收勘察设计费。具体规定如下:
2、因勘察设计错误而造成工程重大质量事故,承包方除免收受损失部分的勘察设计费外,还应付给委托方与直接受损失部分的勘察设计费相等的赔偿金。
3、承包方不按合同规定的期限提交勘察成果、设计文件,每拖延一天,应向委托方交纳按勘察设计费5‰的违约金。
4、由于变更计划、提供的资料不准确、未按期提供勘察设计必需的资料或工作条件而造成勘察设计工作的返工、窝工或修改设计,委托方应按承包方实际消耗的工作量增付费用。具体规定如下:
5、因委托方责任造成勘察设计工作的重大返工或重作设计,应另行增加勘察设计费用。
6、委托方超过合同规定的日期付费时,应偿付逾期的违约金。违约金每逾期一天,按该工程勘察设计费的5‰计算。
第七条争议的解决方式
合同执行过程中如有争议,双方应及时协商解决。协商不成时,双方属于一个部门的,由上级主管部门调解;调解不成,或双方不属于同一部门的,合同双方任何一方均可向____________经济合同仲裁委员会申请仲裁,也可直接向人民法院起诉。
第八条经双方协商一致,增加补充下列____________项条款(没有增补以“空白”记入)。
第九条附则
本合同未言明事项,一律按《中华人民共和国合同法》和《建设工程勘察设计合同条例》规定执行。
本合同附件:《建设工程设计委托书》、《工程地质勘察委托书》、《建设文件和勘察设计基础资料交付日期一览表》、《勘察设计文件交付日期一览表》等均为本合同的组成部分,具有同等的法律效力。
本合同自双方签字盖章之日起生效,正本2份,委托方、承包方各执1份;副本____份,分别报送业务主管部门、工商行政管理局和建设银行备案。
委托方(盖章):________承包方(盖章):________鉴(公)证意见:________
地址:____________地址:____________经办人:________
法定代表人(签名):____法定代表人(签名):____鉴(公)证机关(章):____
委托代理人(签名):______委托代理人(签名):________
开户银行:________开户银行:________
帐号:____________帐号:____________
电话:____________电话:____________
电挂:____________电挂:____________
邮政编码:________邮政编码:________
签约时间:________年____月____日
签约地点:__________
有效期限:________年____月____日至________年____月____日
工程合同 篇5
发包方(拟园林产权所有人,以下简称甲方):
委托代理人(姓名): 单位:
住所地址:
联系电话:
承包方(以下简称乙方):
营业执照号:
注 册地址:
法定代表人: 联系电话:
委托代理人: 联系电话:
本工程设计人: 联系电话:
工程队负责人: 联系电话:
依据《中华人民共和国经济合同法》及其它有关法律、法规的规定,结合本市场园
林绿化的特点,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方承包甲方的 园林绿化工程(以下简称工程)的有关事宜,达成如下协议:
第一条 工程概况
1.1 工程地点:
1.2 工程内容及做法(见附件二:家庭装饰工程报价书)
1.3 工程承包方式:双方商定采取下列第 种承包方式:
(1) 乙方包工、包全部材料;
(2) 乙方包工、部份包料,甲方提供部份材料;
(3) 乙方包工、甲方包全部材料。
1.4 工程期限 天;
开工日期 年 月 日;
竣工日期 年 月 日;
1.5 合同价款:本合同工程造价为(人民币)¥ 元,金额大写
(详见附件二:园林绿化工程报价书)。
第二条 工程监理
若本工程实行工程监理,甲方与监理方另行签订《工程监理合同》,并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及工程师的职责等通知乙方。
第三条 施工图纸
双方商定施工图纸采取下列第 种方式提供:
1. 甲方自行设计并提供施工图纸,图纸一式三份,甲方、乙方、施工队各执一份(见附件一:园林绿化工程设计图纸);
2. 甲方委托乙方设计施工图纸,图纸一式三份,甲方、乙方、施工队各执一份(见附表一:园林绿化工程设计图纸),设计费 元由甲方支付(此费用不在工程价款内)。
第四条 甲方工作
4.1 开工之前 天,为乙方入场施工创造条件,以不影响施工为原则;
4.2 提供施工期间的水源、电源;
4.3 负责协调施工队与邻里之间的关系;
4.4 参与工程质量和配合乙方施工进度的监督,负责材料验收进场、工程竣工验收。
4.5 不拆除承重结构,如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线,负责到有关部门办理相应的审批手续;
4.6 施工期间甲方仍需部份使用该居室的,负责做好施工现场的保卫及消防等项工作;
4.7分步工程验收并签字。
4.8负责甲供材料、物品的及时提供
第五条 乙方工作
5.1 施工中严格执行安全操作规范、防火规定、施工规范及质量标准(见附件三:《质量验收标准》),按期保质完成工程;
5.2 严格执行本市有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境;
5.3 保护好原场地,保证施工现场上、下水道的畅通,工程竣工交验前对现场物件及施工成品负保管责任。
5.4 保证施工现场的整洁,工程完工后负责清洁施工现场。
第六条 工程变更
工程项目施工方式或物件改造如需变更,甲方至少提前三天通知乙方,双方应协商一致,签定书面变更协议,同时调整相关工程费用及工期,并一次性付清增加内容的价款。
第七条 材料供应
7.1 按合同约定由甲方提供的材料、设备,甲方应在材料到施工现场前提前通知乙方,双方共同验收并办理交接手续;
7.2 按合同约定由乙方提供的材料、设备,乙方应在材料到施工现场前通知甲方,双方共同验收;
7.3 甲、乙双方任意一方购料,必须对材料验收合格并签字后才能施工,对甲方提供或指定购买的材料有明显缺陷或隐患的,应办理书面签证后乙方才能施工。
第八条 工期延误
8.1 对以下原因造成竣工日期延误,经甲方确认,工期相应顺延:
1. 工程量变化或设计变更;
2. 不可抗力;
3. 甲方同意工期顺延的其他情况。
8.2 因甲方未按合同约定完成其相应负责的工作而影响工期的,工期顺延;因甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的,返工费用由甲方承担,工期顺延。
8.3 因乙方责任不能按期完工,工期不顺延;因乙方原因造成工程质量存在问题的,返工费用由乙方承担,工期不顺延。
第九条 质量标准
双方约定本工程施工质量按《QB/T6016-97,家庭装饰工程质量规范》标准执行, 具体验收标准见附件三:《质量验收标准》
施工过程中双方对工程质量发生争议,申请由成都市装饰工程质监站对工程质量予以认证,经认证工程质量不符合合同约定的标准,认证支出的相关费用由乙方负责,经认证工程质量符合合同约定的标准,认证支出的相关费用由甲方负责。
第十条 工程验收和保修
10.1 双方约定在施工过程中分下列几个阶段对工程进行验收:
1.基层、水电改造基层完工;
2. 漆饰基层完工;
3. 泥工面层及整体竣工。
乙方应提前三天通知甲方验收,阶段验收合格后应填写分步工程验收单
10.2 工程竣工后,乙方应书面(或电话)通知甲方验收,甲方应自接到验收通知后两天内组织验收,填写工程验收单。
10.3 本工程自验收合格双方签字之日起保修期为两年(非施工部分和甲方自购材料及自购物品不属质保范围)。验收合格签字后,填写工程保修卡。
第十一条 工程款支付方式
11.1 双方约定按下列第 种方式支付工程款;
1. 此合同签定地为:本市 装饰市场,工程款分两次支付;第一次于开工前三日,甲方向乙方支付合同总金额的 %,即 元,第二次于工程进度过半验收三日内,甲方支付剩余工程款即 元,由市场的有关管理部门负责代收(注:此种工程款支付方式仅限于在市场内签定的合同使用,合同需经市场有关管理部门认证并由甲方交纳1%的管理费)。
2. 合同生效后,甲方按下表中的约定直接向乙方支付工程款:
3. 其它支付方式(定金): 元。
11.2 工程进度过半是指基层及水电改造基层完工。工程进度过半,三日之内经双方验收并填写验收单。
11.3 竣工验收后,乙方应向甲方提供决算资料,甲方接到资料后三日内如未有异议,即视为同意,双方应填写工程结算单并签字认定,甲方应在签字时间向乙方结清工程尾款。
11.3 工程款全部结清后,乙方应向甲方开具正式统一发票。
第十二条 违约责任
12.1 合同双方当事人中的任何一方因未履行合同的约定即视为违约,甲、乙双方议定违约金率为合同总价款的 %,违反国家法律、法规及有关政策规定,给对方造成 经济损失均由责任方承担责任;
12.2 合同双方当事人中的任何一方因未履行合同的'约定,给对方造成经济损失,或因违反国家法律、法规及有关地方政策规定,受到行政单位的处罚等,均由责任方赔偿由此而造成的全额损失;
12.3 未办理验收手续,甲方提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的,由甲方负责;
12.4 因一方原因,造成合同无法继续履行时,该方应及时通知另一方,办理合同终止手续,并由责任方赔偿对方相应的经济损失;
12.5 甲方未按期支付工程款, 每延误一天向对方支付违约金¥ 元;
12.6 由于乙方原因致使工程延误,每延误一天向对方支付违约金¥ 元;
12.7 由于乙方质量原因达不到双方约定质量标准,乙方负责修理,工期不予顺延。
第十三条 合同争议的解决方式
双方发生争议协商解决不成时,按下列第 种方式解决解决:
1. 向 仲裁委员会申请仲裁;
2. 向 人民法院起诉。
第十四条 几项具体规定
14.1 因工程施工而产生的垃圾,由乙方负责运出施工现场,并负责将垃圾运到甲方物管指定的地点,甲方负责支付垃圾运费(人民币)¥ 元(此费用在工程价款内);
14.2 施工期间,甲方将进户门钥匙应移交给乙方,以落实户内物件保管责任。工程竣工验收后,甲方负责提供新锁一把,由乙方当场负责安装交付使用;
14.3 施工期间,乙方每天的工作时间为:
上午 点 分至 点 分;
下午 点 分至 点 分。
第十五条 附 则
15.1 本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效;
15.2 本合同签订后工程不得转包;
15.3 甲、乙双方直接签订合同的,本合同一式两份,甲、乙双方各执一份;
15.4 凡在本市场各园林绿化市场签订合同的,本合同一式三份,甲、乙双方及市场 有关管理部门各执一份;
15.5 合同履行完毕后自动终止;
15.6 本合同实行当事人自愿鉴证,可将合同文本提交所在区(县)的工商行政管理分局进行合同鉴证,以保护合同双方当事人的合法权益。
第十六条 其它约定条款
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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