病历问题整改措施

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病历问题整改措施

　　在社会一步步向前发展的今天，各种措施频频出现，措施是管理学的名词，通常是指针对问题的解决办法、方式、方案、途径，可以分为非常措施、应变措施、预防措施、强制措施、安全措施。你所接触过的措施都是什么样子的呢？下面是小编精心整理的病历问题整改措施，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

病历问题整改措施1

　　一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

　　病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率%，无丙级病历。

　　一、存在问题：

　　1.辅助检查不全、未及时进行分析。

　　2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

　　二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

　　三、整改措施：

　　1.培养良好的.习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

　　3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

　　二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

　　本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率%，无丙级病历。

　　一、存在问题：

　　1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

　　3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

　　4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

　　二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

　　三、整改措施：

　　1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

　　本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率%，无丙级病历。

　　一、存在问题：

　　1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。

　　二、整改措施：

　　1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

　　手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

　　2.各科室要加大病历书写规范力度。

　　3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。