医院委托书

医院委托书15篇[热门]

　　被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在日常生活和工作中，用到委托书的事务越来越多，相信许多人会觉得委托书很难写吧，下面是小编收集整理的医院委托书，欢迎大家分享。

医院委托书1

　　病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效证件号：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　联系电话：_____________________

　　有效证件号：________________________________________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客户签署同意书后的后果由患者本人承担。

　　病人签名：________________________________________

　　受托人签名：___________________________________________

医院委托书2

　　委托人姓名：

　　有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码： 联系电话： 受托人姓名：

　　有效身份证件类别：身份证 有效身份证件号码： 联系电话：

　　委托人于 年 月 日在 分娩，特授权委托 办理 的《出生医学证明》。

　　凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人签字：

　　受托人签字：

年 月 日

　　 年 月 日

医院委托书3

　　委托人(患者本人)：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

　　受托人签名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

医院委托书4

　　科室____床号____住院号:____患者姓名:____性别:____年龄____岁，

　　因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的`建议。

　　住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____

　　联系电话：____

　　签具日期：____年____月____日____时____分

　　代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____

　　联系电话：____与患者关系：____

　　签具日期：____年____月____日____时____分

医院委托书5

　　委托人(患者本人)： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日

医院委托书6

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托 （系我的. ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

医院委托书7

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：（签章）身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　电话：

　　年月日

　　委托人证件影印本

　　受托人证件影印本

医院委托书8

　　现委托为的代理人，在委托人的.授权范围内实现委托人债权，依法向债务人(身份证号码：)催讨其于xxx年xxx月xxx日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合计元)，要求其向债权人履行债务。委托期限为自委托书签订之日至债权索回之日。

　　委托人：xx

　　xxx年xxx月xxx日

医院委托书9

　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

　　委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性别：______年龄：_____

　　联系电话：___________________________

　　有效证件号码：______________________

　　住址：_______________________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

　　受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

　　医师签名：________

　　谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书10

　　兹患者xxx因xxxxxxxxx确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托xxx代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：xxx

　　身份证号：xxxxxxxxxxx

　　电话：xxxxxxxxxxxxxx

　　委托人：xxx

　　身份证号：xxxxxxxxxxx

　　电话：xxxxxxxxxxxxxx

　　20xx年xx月xx日

医院委托书11

　　姓名：xxx性别：_____年龄：_____住院号：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性别：_____年龄：_____

　　有效证件号码：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性别：_____年龄：_____联系电话：_______________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：____________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近亲属□同事□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_______________（或手印）xx年xx月xx日x时x分

　　受托人签名：xxx（或手印）xx年xx月xx日x时x分

　　医师签名：xxx

　　谈话地点：xx年xx月xx日x时x分

医院委托书12

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　委托人： 身份证号： 电话：

　　年 月 日

医院委托书13

　　姓名：xxx

　　性别：xxx

　　年龄：xxx

　　住院号：xxx

　　委托人(患者本人)：xxx

　　性别：xxx

　　年龄：xxxx

　　有效证件号码：xxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxx

　　被委托人：xxx

　　性别：xxx

　　年龄：xxx

　　联系电话：xxxxxxxxxxxxxx

　　有效证件号码：xxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由xxx作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：xxx(或手印)

　　xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

　　受托人签名：xxx(或手印)

　　xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

　　医师签名：xxxx

　　谈话地点：xxx年xxx月xxx日xxx时xxx分

医院委托书14

　　姓名：______

　　性别：______

　　年龄：______

　　住院号：______

　　委托人(患者本人)：______

　　性别：______

　　年龄：________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______

　　性别：______

　　年龄：_____

　　联系电话：___________________________

　　有效证件号码：______________________

　　住址：_______________________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的'一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______(或手印)

　　______年______月______日______时______分

　　受托人签名：______(或手印)

　　______年______月______日______时______分

　　医师签名：________

　　谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书15

　　兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托XXXXX代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：XXXX

　　身份证号：XXXX

　　电话：XXX

　　委托人：XXX

　　身份证号：XXXX

　　电话：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日

【医院委托书】相关文章：

医院委托书01-16

医院个人委托书04-24

医院法人委托书怎么写05-03

设置医疗机构医院、门诊部或诊所授权委托书05-03

医院SEO医院网络推广方案05-19

医院接收函范文_医院接收函格式_医院接收函模板03-26

医院采购制度_医院采购制度范文04-02

医院值班制度_医院值班制度范文04-02

医院请假制度_医院请假制度范文04-02