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专利权转让合同模板合集五篇
现今社会公众的法律意识不断增强，合同出现在我们生活中的次数越来越多，合同能够促使双方正确行使权力，严格履行义务。那么问题来了，到底应如何拟定合同呢？以下是小编精心整理的专利权转让合同5篇，欢迎大家分享。
专利权转让合同 篇1
专利申请名称_______________________
专利申请号_______________________
转让方名称_________________________
地址______________________________
代表人_____________________________
受让方名称_________________________
地址_______________________________
代表人_____________________________
合同登记号_________________________
签订地点__________________________
签订日期________年______月______日
中华人民共和国专利局监制
前言（鉴于条款）
第一条转让方向受让方交付资料
第二条交付资料的时间、地点及方式
第三条专利申请的实施和实施许可的情况及处置办法
第四条转让费及支付方式
第五条优先权的处理办法
第六条专利申请被驳回的责任
第七条过渡期条款
第八条税费
第九条违约及索赔
第十条争议的解决办法
第十一条其他
第十二条合同的生效
——鉴于转让方（姓名或名称注：必须与所转让的专利申请的法律文件相一致）拥有（专利申请名称注：必须与专利申请法律文件相一致）专利申请，其专利申请号（九位）公开号（八位，包括最后一位字母），申请日为____，公开日____；
——并拥有该专利申请的优先权；
——鉴于受让方（姓名或名称）对上述专利申请的了解，希望获得该专利申请权；
——转让方同意将其拥有的专利申请权转让给受让方；
——鉴于受让方希望获得该专利申请的优先权；
——转让方同意将其拥有的专利申请的优先权也转让给受让方；
双方一致同意签订本合同
第一条 转让方向受让方交付资料
1、向中国专利局递交的全部专利申请文件（附件1），包括说明书、权利要求书、附图、请求书、意见陈述书以及著录事项变更、权利丧失后恢复权利的审批决定，代理委托书等。（若申请的是pct，还要包括所有pct申请文件）。
2、中国专利局发给转让方的所有文件（附件2），包括受理通知书，中间文件，授权决定等。
3、转让方已许可他人实施的专利申请实施许可合同书，包括合同书附件（即与实施该专利申请有关的技术，工艺等文件）。
4、中国专利局出具的专利申请权有效的证明文件。指最近一次专利申请维持费缴费凭证（或专利局的专利法律状况登记簿）。
5、上级主管部门或国务院有关主管部门的批准转让文件。
第二条 交付资料的时间、地点及方式
1、交付资料的时间；
合同生效后，转让方收到受让方支付给转让方的转让费后____日内，转让方向受让主交付合同第一条所述的全部资料，或者合同生效后____日同转让方向受让方交付合同第一条所述的全部（或部分）资料，如果是部分资料，待受让方将转让费交付给转让方后____日内，转让方向受让方交付其余的资料。
2、交付资料的方式和地点转让方将上述全部资料以面交、挂号邮寄或空运等方式递交给受让方，并将资料清单以面交、邮寄或传真的方式递交给受让方，将空运单以面交、邮寄方式递交给受让方。
全部资料的交付地点为受让方所在地或双方约定的地点。
第三条 专利申请实施和实施许可的情况及处置办法在本合同签订前，转让方已经实施该专利申请的，合同可约定在本合同签订生效后，转让方可继续实施或停止实施该专利申请。如果合同没有约定，则转让方应停止实施该专利申请。可约定转让方继续实施并免交使用费等情况。
在本合同签订前，转让方已经许可他人实施的许可合同，其权利义务关系在本合同签订生效之日起，转移给受让方。
第四条 转让费及支付方式
1、本合同涉及的专利申请权的转让费为（￥、$____元），采用一次付清方式，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方将转让费全部汇至转让方的账号，或以现金方式汇至或（面交给）转让方。
2、本合同涉及的专利申请权的转让费为（￥、$____元），采用分期付款方式支付，在合同生效之日起____日内，或在专利局公告后____日内，受让方即将转让费的____％（￥、$____元）汇至转让方的账号；待转让方交付全部资料后____日内，受让方将其余转让费汇至（或面交）转让方；或采用合同生效后，____日内支付（￥、$____元），____个月内支付（￥、$____元），____个月内支付（￥、$____）元，最后在____个月内付清其余转让费的方式。
支付方式采用银行转账（或托收、
现金兑付等），现金兑付地点________________
第五条 优先权的处理办法国外优先权的处理：
1、不转让优先权，优先权属原专利申请人，即本合同的转让方；
2、转让优先权，转让方式同专利申请权转让，与本合同同时生效；
本国优先权的处理：
本国优先权必须与专利申请权一起转让。
3、转让优先权的，需提供有关优先权的证明（优先权申请文件，要求优先权证明，优先权有效证明等）。
第六条 专利申请被驳回的责任对于转让方不是该专利申请的合法申请人、或侵害他人专利权或专利申请权的，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部转让费，并支付违约金____元；
对转让方未充分公开自己的专利申请请求保护的申请主题，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部或部分转让费；
对其他情况，专利申请被驳回的，转让方不返还转让费；
本合同登记公告后，由受让方负责对专利局的有关通知进行答复，并缴纳有关费用，登记公告后专利申请被驳回的，由受让方承担权利与义务；
双方还可约定其他情况。
第七条过渡期条款
1、在本合同签字生效后，至专利局登记公告之日，转让方应维持专利申请的有效性，在这一期间，所要缴纳的.维持费、申请、实质审查请求费，由转让方支付。
2、本合同在专利局登记公告后，受让方负责维持专利申请的有效性。
（也可以约定，在本合同签字生效后，维持该专利申请权有效的一切费用由受让方支付。）
3、在过渡期内，因不可抗力，致使转让方或受让方不能履行合同的，本合同即告解除。
第八条 税费
1、对转让方和受让方均为中国公民或法人的，本合同所涉及的转让费需纳的税，依中华人民共和国税法，由转让方纳税。
2、对转让方是境外居民或单位的，按中华人民共和国税法及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》由转让方向中国税务机关纳税。
3、对转让方是中国的公民或法人，而受让方是境外单位或个人的，则按对方国家或地区税法纳税。
第九条 违约及索赔对转让方：
1、转让方拒不交付合同规定的全部资料，办理专利申请权转让手续的，受让方有权解除合同，要求转让方返还转让费，并支付违约金____、
2、转让方无正当理由，逾期向受让方交付资料办理专利申请权转让手续包括向专利局做著录事项变更，每逾期一周，支付违约金____，逾期两个月，受让方有权终止合同，并要求返还转让费。
3、根据第七条，违约的，转让方应支付违约金____、
对受让方：
1、受让方拒付转让费，转让方有权解除合同，要求返回全部资料，并要求赔偿其损失或支付违约金____元。
2、受让方延期支付转让费，每逾期___（时间）支付违约金____元；逾期两个月，转让方有权终止合同，并要求支付违约金___、
3、根据第七条违约的，受让方应支付违约____、
第十条 争议的解决办法
1、双方在履行合同中发生争议的，应按本合同条款，友好协商，自行解决。
2、双方不能协商解决争议的，提请受让方所在地或合同签约地专利管理机关调处，对调处结果不服的，向人民法院起诉。
3、双方发生争议，不能和解的，向人民法院起诉。
4、双方发生争议，不能和解的，请求某仲裁委员会仲裁。
注：2、3、4只能选其一。
第十一条 其他前十条未包括，但需要特殊约定的内容，包括出现不可预见的技术问题如何约定；出现不可预见的法律问题如何约定等。
第十二条 合同的生效本合同的双方签字后即对双方具有约束力，并自专利局对双方所做的《著录事项变更》进行登记并予以公告之日起，合同具有法律效力。
许可方签章：___________________许可方法人代表签章：______________
______年_____月_____日
被许可方签章：_________________被许可方法人代表签章：____________
______年_____月_____
专利权转让合同 篇2
合同编号：________科技合字（________）第_____号
项目名称：_________________________________
技术受让方：_______________（公章）（甲方）
技术转让方：_______________（公章）（乙方）
中介方：___________________________（公章）
合同登记机关：_____________________（公章）
签订日期：__________年_________月______日
合同履行期限：_______年______月______日至_______年_____月______日
研制单位（个人）
研制完成时间
年月日
主要研究人员
组织鉴定单位
成果鉴定时间
年月日
获奖日期、等级
发奖单位
已应用单位
技术商品转让方法
专利申请号
一、发明创造名称和内容：_______________________________________
二、发明创造的所有权性质：_____________________________________
三、技术情报和资料的清单：_____________________________________
四、专利申请权转让方、受让方的义务和责任（包括对技术的`保密要求）：_______________
五、专利申请被驳回的责任：_______________________________________________________
六、履行合同的计划、进度、期限、地点和方法：_____________________________________
七、验收的标准和方法：___________________________________________________________
八、成交金额与付款时间、付款方法
1．一次总付：_________________________________________________________________
2．分次支付：_________________________________________________________________
3．按利润或销售额提成_________％_________时间：_______________________________
4．其它方式：_________________________________________________________________
九、中介方的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式：________________________
十、违约责任：________________________________________________________________
十一、争议的解决方法：________________________________________________________
十二、名词和术语的解释：______________________________________________________
十三、其它有关事项：__________________________________________________________
受让方
（公章）
法定代表人：
地址
电话
帐号
开户银行
转让方
（公章）
法定代表人：
地址
电话
帐号
开户银行
中介方
（公章）
法定代表人：
地址
电话
帐号
开户银行
认定登记部门
意见:
经办人：
（公章）
年月日
其他部门
意见:
经办人：
（公章）
年月日
附件
1．专利申请转让合同的“合同类型”一项，应注明专利申请权转让合同。根据专利法第10条的规定，全民所有制单位转让专利申请权必须经过上级主管机关批准。单位、个人转让专利申请权时，均须经专利局登记并公告。因此，在“合同类型”一项应注明批准日期、登记号和公告日期。
2．“专利申请被驳回的责任”一项应注明，在发生这种情况时转让方是否承担责任。合同未注明，转让方不承担责任。
专利权转让合同 篇3
鉴于：
本合同签约各方就本合同书中所述专利申请权转让的内容、费用支付、违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
第一条签约方
甲方（受让方）：____________________乙方（让与方）：_________
第二条合同性质
本合同属于专利申请权转让合同。
第三条签约时间和地点
本合同由上述签约方于__________年__________月__________日在________签订。
第四条项目名称
（已提出专利申请的发明/实用新型/外观设计名称全称）：____________
第五条专利申请状况
5．1申请的专利技术属于：
1．发明□
2．实用新型□
3．外观设计□
5．2专利申请人：____________________
5．3发明人/设计人：_________________
5．4专利申请日：____________________
5．5专利申请号：____________________
第六条申请专利使用情况
6．1让与方自行使用申请专利技术的情况（时间、范围、方式）：__________________
6．2让与方许可他人使用申请专利技术的状况（时间、范围、方式）：______________
第七条原申请专利技术的使用
7．1本合同生效后/专利权授予后，让与方是否终止使用该项技术：__________
7．2本合同生效后受让方取得专利权后，让与方可以继续实施该项技术，但双方需另行签订专利实施许可合同：_________
7．3让与方保证已经将本专利申请权的转让告知许可使用专利申请技术的合同对方当事人。
7．4在本合同生效后，让与方许可他人使用申请专利技术的当事人应停止或与本合同受让方另行签订使用合同。
第八条申请专利技术资料
8．1让与方应支付的技术资料内容：____________
8．2交付时间：______________________________
8．3交付地点：______________________________
8．4交付方式：______________________________
第九条保密条款
签约各方在专利申请提出后、公开前，均负有对该申请专利技术的保密义务。
第十条费用及支付方式
10．1本合同费用总额为__________元。
10．2本合同费用，按以下第__________种方式支付：
（1）一次总付，支付的时间和方式：_______________
（2）分期支付，支付的时间和方式：_______________
（3）其他方式约定如下：_________________________
第十一条费用返还
本合同生效后，专利申请被国务院专利行政部门驳回，让与方不退还已收取的转让费。但双方特别约定如下：
第十二条违约责任
12．1 任何签约方违反本合同第__________条、第__________条、第__________条、第__________条、第__________条中的.任何一条，按以下第__________种方式承担违约责任：
（1）支付__________元违约金；
（2）按合同总标的__________％支付违约金；
（3）按实际损失支付赔偿金；实际损失的范围和计算方法为：__________
（4）其他计算方式：______________________________
12．2违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：
（1）继续履行 □
（2）不再履行 □
（3）是否履行再行协商 □
第十三条争议解决方式
13．1签约各方因履行合同发生争议，应协商解决；
13．2协商解决不成，签约方同意采用以下第__________种方式解决纠纷；
（1）申请由____________________ 仲裁委员会仲裁；
（2）向有管辖权的人民法院起诉。
第十四条名词解释
为避免签约各方理解上的分歧，签约方对本合同及相关补充内容中涉及的有关名词及技术术语，特作如下确认：__________
第十五条补充约定
15．1签约方确定以下内容作为本合同的附件，并与本合同具有同等效力；
15．2其他需要补充约定的内容：________________
第十六条合同生效
16．1 本合同一式__________份，经双方签字盖章后生效，由____________责办理专利申请
权转让合同的登记和公告事宜。
16．2 本合同以国务院专利行政部门的公告日为合同生效日。
甲方：（盖章）_________________
法定代表人／委托代理人：_______
住所地：_______________________
邮政编码：_____________________
电话：_________________________
传真：_________________________
电子信箱：_____________________
开户银行：_____________________
账号：_________________________
乙方：（盖章）_________________
法定代表人／委托代理人：_______
住所地：_______________________
邮政编码：_____________________
电话：_________________________
传真：_________________________
电子信箱：_____________________
开户银行：_____________________
账号：_________________________
认定登记事项：_____________________________
登记编号□□□□-□□□□-□□-□□□□□□
认定意见：______________________________
登记员：（签字）________________________
登记机关：（盖章）______________________
认定时间：______________________________
专利权转让合同 篇4
鉴于转让方_________(姓名或名称注：必须与所转让的专利申请的法律文件相一致)拥有_________(专利申请名称必须与专利申请法律文件相一致)专利申请，其专利申请号_________(九位)，公开号_________(八位，包括最后一位字母)，申请日为_________，公开日_________并拥有该专利申请的优先权;鉴于受让方_________(姓名或名称)对上述专利申请的了解，希望获得该专利申请权;转让方同意将其拥有的专利申请权转让给受让方;受让方希望获得该专利申请的优先权;转让方同意将其拥有的专利申请的优先权也转让给受让方;双方一致同意签订本合同。
第一条 转让方向受让方交付资料
1.向中国专利局递交的全部专利申请文件(附件1)，包括说明书、权利要求书、附图、摘要及摘要附图、请求书、意见陈述书以及著录事项变更、权利丧失后恢复权利的审批决定，代理委托书等。(若申请的是pct，还要包括所有pct申请文件)。
2.中国专利局发给转让方的所有文件(附件2)，包括受理通知书，中间文件，授权决定等。
3.转让方已许可他人实施的专利申请实施许可合同书，包括合同书附件(即与实施该专利申请有关的技术，工艺等文件)。
4.中国专利局出具的专利申请权有效的证明文件。指最近一次专利申请维持费缴费凭证(或专利局的专利法律状况登记簿)。
5.上级主管部门或国务院有关主管部门的批准转让文件。
第二条 交付资料的时间、地点及方式
1.交付资料的时间;
合同生效后，转让方收到受让方支付给转让方的转让费后_________日内，转让方向受让主交付合同第一条所述的全部资料，或者合同生效后 _________日同转让方向受让方交付合同第一条所述的全部(或部分)资料，如果是部分资料，待受让方将转让费交付给转让方后_________日内，转让方向受让方交付其余的资料。
2.交付资料的方式和地点
转让方将上述全部资料以面交、挂号邮寄或空运等方式递交给受让方，并将资料清单以面交、邮寄或传真的方式递交给受让方，将空运单以面交、邮寄方式递交给受让方。全部资料的交付地点为受让方所在地或双方约定的地点。
第三条 专利申请实施和实施许可的情况及处置办法在本合同签订前，转让方已经实施该专利申请的，合同可约定在本合同签订生效后，转让方可继续实施或停止实施该专利申请。如果合同没有约定，则转让方应停止实施该专利申请。可约定转让方继续实施并免交使用费等情况。在本合同签订前，转让方已经许可他人实施的许可合同，其权利义务关系在本合同签订生效之日起，转移给受让方。
第四条 转让费及支付方式
1.本合同涉及的专利申请权的转让费为(￥_________元)，采用一次付清方式，在合同生效之日起_________日内，或在专利局公告后_________日内，受让方将转让费全部汇至转让方的账号，或以现金方式汇至或(面交给)转让方。
2.本合同涉及的专利申请权的转让费为(￥_________元)，采用分期付款方式支付，在合同生效之日起_________日内，或在专利局公告后_________日内，受让方即将转让费的_________%(￥_________元)汇至转让方的账号;待转让方交付全部资料后 _________日内，受让方将其余转让费汇至(或面交)转让方;或采用合同生效后，_________日内支付(￥_________ 元)，_________个月内支付(￥_________元)，_________个月内支付(￥_________)元，最后在_________个月内付清其余转让费的方式。支付方式采用银行转账(或托收、现金兑付等)，现金兑付地点一般为合同签约地。
第五条 优先权的处理办法国外优先权的处理：
1.不转让优先权，优先权属原专利申请人，即本合同的转让方;
2.转让优先权，转让方式同专利申请权转让，与本合同同时生效;本国优先权必须与专利申请权一起转让。
3.转让优先权的，需提供有关优先权的证明(优先权申请文件，要求优先权证明，优先权有效证明等)。
第六条 专利申请被驳回的`责任对于转让方不是该专利申请的合法申请人、或侵害他人专利权或专利申请权的，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部转让费，并支付违约金_________元;对转让方未充分公开自己的专利申请请求保护的申请主题，专利申请被专利局驳回，转让方返还全部或部分转让费;对其他情况，专利申请被驳回的，转让方不返还转让费;本合同登记公告后，由受让方负责对专利局的有关通知进行答复，并缴纳有关费用，登记公告后专利申请被驳回的，由受让方承担权利与义务。
第七条 过渡期条款
1.在本合同签字生效后，至专利局登记公告之日，转让方应维持专利申请的有效
性，在这一期间，所要缴纳的维持费、申请、实质审查请求费，由转让方支付。
2.本合同在专利局登记公告后，受让方负责维持专利申请的有效性。(也可以约定，在本合同签字生效后，维持该专利申请权有效的一切费用由受让方支付。)
3.在过渡期内，因不可抗力，致使转让方或受让方不能履行合同的，本合同即告解除。
第八条 税费
1.对转让方和受让方均为中国公民或法人的，本合同所涉及的转让费需纳的税，依中华人民共和国税法，由转让方纳税。
2.对转让方是境外居民或单位的，按中华人民共和国税法及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》由转让方向中国税务机关纳税。
3.对转让方是中国的公民或法人，而受让方是境外单位或个人的，则按对方国家或地区税法纳税。
第九条 违约及索赔
对转让方：
1.转让方拒不交付合同规定的全部资料，办理专利申请权转让手续的，受让方有权解除合同，要求转让方返还转让费，并支付违约金_________元。
2.转让方无正当理由，逾期向受让方交付资料办理专利申请权转让手续包括向专利局做著录事项变更，每逾期一周，支付违约金_________元，逾期两个月，受让方有权终止合同，并要求返还转让费。
3.根据第七条，违约的，转让方应支付违约金_________元。
对受让方：
1.受让方拒付转让费，转让方有权解除合同，要求返回全部资料，并要求赔偿其损失或支付违约金_________元。
2.受让方延期支付转让费，每逾期_________(时间)支付违约金_________元;逾期两个月，转让方有权终止合同，并要求支付违约金_________元。
3.根据第七条违约的，受让方应支付违约金_________元。
第十条 争议的解决办法
1.双方在履行合同中发生争议的，应按本合同条款，友好协商，自行解决。
2.双方不能协商解决争议的，提请受让方所在地或合同签约地专利管理机关调处，对调处结果不服的，向人民法院起诉。
3.双方发生争议，不能和解的，向人民法院起诉。
4.双方发生争议，不能和解的，请求某仲裁委员会仲裁。
第十一条 其他
前十条未包括，但需要特殊约定的内容，包括出现不可预见的技术问题如何约定;出现不可预见的法律问题如何约定等。
第十二条 合同的生效
本合同的双方签字后即对双方具有约束力，并自专利局对双方所做的《著录事项变更》进行登记并予以公告之日起，合同具有法律效力。
转让方(签章)：_________
受让方(签章)：_________
_________年____月____日
_________年____月____
专利权转让合同 篇5
鉴于：本合同签约各方就本合同书中所述专利申请权转让的内容，费用支付，违约责任以及与之相关的技术及其资料等内容，经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》之规定，达成如下协议，由签约各方共同恪守。
第一条 签约方
甲方（受让方）：_________
乙方（让与方）：_________
第二条 合同性质
本合同属于专利申请权转让合同。
第三条 签约时间和地点
本合同由上述签约方于_________年_________月_________日在_________签订。
第四条 项目名称_________（已提出专利申请的发明／实用新型／外观设计名称全称）
第五条 申请专利状况
5．1 申请的专利技术属于：
（1）发明□
（2）实用新型□
（3）外观设计□
5．2 专利申请人：_________
5．3 发明人／设计人：_________
5．4 专利申请日：_________
5．5 专利申请号：_________
第六条 申请专利使用状况
6．1 让与方自行使用申请专利技术的状况（时间，地点，方式）：_________
6．2 让与方许可他人使用申请专利技术的状况（时间、地点、方式）：_________
第七条 原申请专利技术的使用
7．1 本合同生效后／专利权授予后，让与方是否终止使用该项技术：□
7．2 本合同生效后受让方取得专利权后，让与方可以继续实施该项技术，但双方需另行签订专利实施许可合同：□
7．3 让与方保证已经将本专利申请权的转让告知许可使用专利申请技术的合同对方当事人。□
7．4 在本合同生效后，让与方许可他人使用申请专利技术的当事人应停止使用或与本合同受让方另行签订使用合同。□
第八条 申请专利技术资料
8．1 让与方应支付的技术资料内容：_________
8．2 交付时间：_________
8．3 交付地点：_________
8．4 交付方式：_________
第九条 保密条款
签约各方在专利申请提出后，公开前，均负有对该申请专利技术的保密义务。
第十条 费用及支付方式
10．1 本合同费用总额为_________元。
10．2 本合同费用，按以下第_________方式支付：
（1）一次支付，支付时间和方式：_________
（2）分期支付，支付时间和方式：_________
（3）其他方式约定如下：_________
第十一条 费用返还
本合同生效后，专利申请被国家知识产权局专利局驳回，让与方不退返已收取的转让费。但双方特别约定如下：_________
第十二条 违约责任
12．1 任何签约方违反本合同第_________条，第_________条，第_________条中的任何一条，按以下条第_________种方式承担违约责任：
（1）支付_________元违约金；
（2）按合同总标的_________％支付违约金；
（3）按实际损失支付赔偿金；实际损失的范围和计算方法为：_________；
（4）其他计算方式：_________。12．2 违约方承担违约责任后，签约方约定本合同内容：
（1）继续履行□
（2）不再履行□
（3）是否履行再行协商□
第十三条 争议解决方式
13．1 签约各方因履行合同发生争议，应协商解决；
13．2 协商解决不成，签约方同意采用以下第_________种方式解决纠纷：
（1）申请由_________仲裁委员会仲裁；
（2）向有管辖权的人民法院起诉。
第十四条 名词解释
为避免签约各方理解上的分歧，签约方对本合同及相关补充内容中涉及的'有关名词及技术术语，特作如下确认：_________
第十五条 补充约定
15．1 签约方确定以下内容作为本合同的附件，并与本合同具有同等效力：_________
15．2 其他需要补充约定的内容：_________
第十六条 合同生效
16．1 本合同一式_________份，经签约各方签字盖章后，由_________负责办理专利申请权转让合同的登记和公告事宜。
16．2 本合同以国家知识产权局专利局的公告日为合同生效日。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________
住所地：_________ 住所地：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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