材料供应合同范文集合五篇

　　随着人们法律观念的日益增强，越来越多事情需要用到合同，签订合同也是非常有必要的行为。那么正式、规范的合同是什么样的呢？下面是小编帮大家整理的材料供应合同5篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

材料供应合同范文集合五篇

材料供应合同篇1

　　需方：广东省第一建筑工程有限公司南屏科技工业园生产、生活配

　　套服务中心副楼(办公)工程项目部(以下简称甲方)

　　供方： (以下简称乙方)

　　依照《中华人民共和国合同法》及有关法律法规，甲乙双方自愿公平诚信的原则,甲方同意把南屏科技工业园生产,生活配套服务中心副楼(办公)工程的玻璃及玻璃产品由乙方提供,经双方充分协商同意达成如下的合同条款。

　　一工程概况:

　　1、工程名称:南屏科技工业园生产,生活配套服务中心副楼(办公)工程

　　2、工程地址:珠海市南屏科技园

　　3、供应内容:玻璃及玻璃产品，并负责运送至甲方工程施工现场。

　　二乙方承包工程范围:

　　1、承包范围：甲方承接建设单位南屏科技工业园生产、生活配套服务中心副楼(办公)设计图的铝合金门窗、玻璃幕墙、采光天棚等所使用的各种玻璃，规格及尺寸由甲方提供。

　　2、承包方式：按承包范围内容乙方实行包材料、包制作、包送货到位(含资料及送检样品)的承包方式。

　　三工程质量要求

　　1、质量等级为优良。

　　2、乙方负责按设计图纸及变更图制作玻璃。乙方必须认真阅读图纸和变更通知。以免施工出错，施工中必须严格要按国家规范和设计要求认真施工，尽量缩小施工误差。

　　3、各种玻璃的'技术要求见土建节能设计要求及国家相关规范规定(另附原设计说明)。

　　4、质保期为三年，在质保期内如出现如：彩虹、发霉、镀膜层脱落或起泡、中空入水、起雾等质量问题，乙方必须无条件负责由此返工造成的一切费用。

　　5、各种玻璃的颜色按甲方签字的样板为准。

　　四供货期限

　　1、本工程所用的玻璃分多批进场，采光屋面玻璃为第一批完成并运至甲方施工现场，时间为20xx年6月2日开始第一批，6月12日前全部供完;其余各种玻璃供应均按甲方通知开始，夹胶玻璃每天供货量为 100 m2，中空玻璃每天供货量为 100 m2，单片玻璃每天供货量为 400 m2(上述供货量仅指正常天气的情况下方可)。

　　2、由于玻璃破损等原因需用量较小时，乙方无条件在五天内供货至甲方施工现场。

　　五双方责任

　　(一) 甲方责任

　　1、甲方负责提供一份制作施工图纸或规格及数量表给乙方施工。

　　2、负责乙方玻璃进场后塔吊能力范围以内的卸车、验收及保管工作。

　　3、玻璃送检及合格品的送检费用。

　　(二) 乙方责任

　　1、按相关规范规定做好玻璃材料的一切技术资料及送检材料，如出现送检不合格所出现的复检费用由乙方负责。

　　2、构件制作图的审核工作，发现问题及时向甲方提出以便更改，否则由于认识不足，或明显有问题的表格等以致未及时向甲方提出所造成返工或浪费由乙方负责。

　　3、甲方塔吊能力范围以外的卸车工作(含卸车费用)。

　　4、有些玻璃必须按编排顺序装箱或堆放的，必须无条件的配合，否则由此造成的“怠工、误工”等一切费用由乙方负责。

　　5、乙方不能私自把合同分包或转包给别人施工，否则按违背合同处理，甲方有权终止合同并处以罚款。

　　6、乙方所供的玻璃及玻璃产品，必须符合合同或甲方的图纸设计要求，严格执行国家的相关规范进行检验，在土建整体工程未验收前，如发现有玻璃质量不符合合同或甲方的图纸设计要求的，乙方必须无条件负责由此返工造成的一切费用。

　　六工程结算及付款方式

　　1、工程结算

　　(1)结算造价按玻璃面积剩以单价计算，不得另行计算其他如磨边、木箱、铁架等费用(注:开孔费用另计);

　　(2)矩形面积按长×宽计算面积。

　　(3)梯形或三角形按最长一侧边长×最宽一侧边长计算面积。

　　(4)6厚热反射镀膜钢化玻璃单价为105元/m2,面积约为1300 m2。

　　(5)6+9A+6mm(Low-E)中空双钢化玻璃为220元/ m2，面积约为1150 m2(玻璃封口用丁基密封胶+硅酮结构密封胶)。

　　(6)10+12A+10mm(Low-E) 中空双钢化玻璃为360元/m2，面积约为35 m2(玻璃封口用丁基密封胶+硅酮密封胶)。

　　(7)6+1.52PVB+6mm(Low-E)夹胶双钢化玻璃为230元/ m2，面积约为930 m2。

　　(8)10+1.52PVB+10mm(Low-E)夹胶双钢化玻璃为360元/ m2，面积约为960 m2。

　　(9)玻璃开孔单价为2元/孔/单片玻璃(即10+1.52+10夹胶玻为双片玻璃)。

　　(10)本工程用量约为4375 m2，总造价约为954395元。

　　2、付款方式

　　本合同经双方签字生效后，甲方于合同签字后三天内支付5万元作为预付款;其余按乙方玻璃进场的数量造价在20万元左右作为一批次结算，并支付材料款。最后一批次支付至总造价的 %，其余待整体工程竣工验收后30天内付清。

　　七罚则

　　乙方未能按双方约定的交货时间，将玻璃运至甲方工程施工现场及玻璃质量达不到设计图纸或规范要求，需要返工处理，而影响甲方的安装工作，以致影响工程竣工时间者，乙方向甲方支付违约金3000元/天。

　　八争议解决方式

　　1、本工程未尽事宜，均按国家相关工程规范施工;

　　2、在履行合同过程中如出现纠纷，双方应友好协商解决，协商不成可直接向工程所在地法院起诉。

　　九合同生效

　　合同订立时间：20xx年月日

　　合同订立地点：珠海市香洲区南屏科技园

　　合同双方约定：双方签名盖章后生效，付清工程价款后自动失效。

　　合同份数：本合同一式四份，发包方、承包方各执两份。

　　需方：供方：

　　代表人：代表人：

　　电话：电话：

材料供应合同篇2

　　甲方(需方):XXX合同编号:XXX

　　乙方(供方):XXX签订地点:XXX

　　甲方因承担公路工程施工任务，现向乙方购买必须数量、质量贴合甲方施工工程设计文件及施工技术规范要求的材料，为明确双方的权利、职责和义务，经甲乙双方共同协商，按照《中华人民共和国合同法》的有关规定，签订本合同，双方共同遵守，范文之合同范本:材料买卖合同。具体合同条款如下:

　　一、材料产地:XXX。

　　二、材料名称及规格

　　三、数量

　　1、甲方向乙方购买的各种规格名称材料数量分别为

　　各种规格名称材料最终数量以甲方所承担工程的实际需求量(包括甲方工程变更增、减数量)为准。

　　2、甲方因设计变更，需要增加或减少订货数量，须提前天书面通知乙方。

　　3、若乙方超出上述总数量或当月数量向甲方供应材料，甲方有权单方面决定收购或不予收购，由此造成的一切损失由乙方自行负责。

　　四、材料价格

　　1、规格的材料到场(甲方收料场地)单价为:XXX(大写:XXX)。其中出厂价(含装车费)为:XXXXXX;运费(含卸货费):XXXXXX。除此之外，甲方不再承担其它任何费用。

　　2、规格的材料到场(甲方收料场地)单价为:XXX(大写:XXX)。其中出厂价(含装车费)为:XXXXXX;运费(含卸货费):XXXXXX。除此之外，甲方不再承担其它任何费用。

　　以上单价中包含原材料费、加工费、矿产资源税(费)、江河管理税(费)、营业税、便道便桥费、过飘过桥费、装卸费、运输费、安全费、管理费、利润、税金、损耗和其它损失费用及风险费用等。

　　五、质量要求

　　乙方所供材料应贴合甲方所承担的工程设计文件及相应施工技术规范的要求，其主要质量技术指标如下:

　　1、XXXXXX

　　2、XXXXXX

　　六、质量检测方式

　　甲方随时或定期派质检人员对进场材料进行质量检测，经检测不合格的材料，甲方工作人员有权拒绝收货并责令清运出场，由此造成的经济损失由乙方承担。如甲乙双方因检验结果发生争议，由甲方驻地监理部门最终检验确认。

　　七、交货时间、地点及收货计量方式

　　1、供贷期限:XXX。各种规格名称材料分月供应量为:

　　2、交货地点:XXX。

　　3、乙方在组织材料的生产过程中，应将生产的合格材料及时转运至甲方收料地点或安全处，防止遭受洪水等自然灾害损失。生产及运输过程中造成的一切损失由乙方自行负责。

　　4、收货计量方式

　　双方确认数量后，应立即填写签认收料单作为结算货款的'凭据。收料单务必由双方专门指定的人员填写签认。其它人员填写签认的收料单及涂改无效。

　　八、货款结算与支付方式

　　乙方每月凭甲方指定人员填写签认的有效收料单到甲方材料管理部门结算上月日至当月日货款，并带给已结算货款总额的正式有效的税务发票。当月结算货款在支付XXX%，余款在合同全部履行完毕后月内付清。所有货款均透过转账或汇付至XX银行账户。

　　九、违约职责

　　按照《中华人民共和国合同法》的有关规定执行。

　　十、合同争议的处理

　　合同发生了争议，首先协商解决;若协商不成，则向甲方注册所在地人民法院诉讼解决

材料供应合同篇3

　　需方：湖北楚峰水电工程有限公司（简称甲方）供方：（简称乙方）

　　为了规范产品交易行为，保护供需双方合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规、明确双方权利义务关系，保证正常交易程序，经甲、乙双方协商，一致同意签订本合同，以资共同遵守。

　　一、产品供应：

　　需方在恩施市板桥镇云龙河20xx水土治理工程施工中，使用供方的砂石料，供方保证分批按需按时按规格向需方供应砂石料。

　　二、交货时间、地点及方式：

　　1、交货时间：由需方电话通知，按工程进度需要进场，但必须提前通知所需数量。

　　2、交货地点：恩施市板桥镇云龙河水土治理工程。 3、交货方式：供方负责汽车运输到需方指定工地，运费、材料费及卸车费均包含在单价内。

　　三、价格、结算和付款方式：

　　1、石子每立方元整，沙子每立方（单价一次性包死）。

　　1、结算以实际供货数量现场签证单据为准计算。

　　2、付款方式：水土治理工程完成50%时，付乙方实际供货量的80%，水土治理工程完工后付到实际用量80%，余款二个月内全部付清。

　　四、技术要求：供方应严格按照甲方要求的产品标准供应，不符合建设单位、监理单位、总包单位及需方要求的，供方必须清除现场，结算时不予计量。

　　五、验收标准：按照GB/T14684-20xx，石料严格按GB/T14685-20xx标准验收。

　　六、有下列情形之一，可以解除合同：

　　1、甲、乙双方经协商一致同意终止合同的.;

　　2、因不可抗力致使不能实现合同目的;

　　3、甲方验收质量及方量时，供方必须配和，如遇问题双方协商解决。

　　七、违约责任：

　　甲、乙双方应严格履行合同规定的各项条款。

　　八、解决合同争议的方式：

　　本合同产生争议，甲、乙双方应本着友好协商的积极态度进行协商解决，协商不成的，可向签约地人民法院提起诉讼。

　　九、合同期限：材料款结清，合同自动失效。

　　十、本合同未尽事宜甲、乙双方协、商解决。

　　十一、本合同经签字、加盖双方印章后生效，本合同一式3份，甲方2份、乙方1份。

　　供方：

　　需方：

　　供方负责人：

　　需方责人：

　　供方日期：

　　需方日期

材料供应合同篇4

　　出卖人：西安市雁塔区长胜建材物资经营部

　　买受人：西安德生建筑安装工程有限公司

　　第一条：标的、数量、价款及交(提货)时间

　　第二条：质量标准、技术标准、出卖人对质量负责的条件和限制：出卖人保证其提供的镜面板质量符合国家相关标准，并符合买受人的施工质量要求，提供国家质量检验报告及相关产品资料。在正常施工条件下出卖人提供的镜面板应保证周转9次以上的正常使用，周转次数未达到9次，出现板面脱胶、开裂、掉皮、严重变形等现象由出卖人无条件免费更换镜面板(人为破坏不在更换范围内)，板面必须平整，厚度达到14mm以上。

　　第三条：交(提)货地点、方式：

　　由出卖人负责将货物运送至买受人的指定地点，运输及装卸费用由出卖人承担。

　　第四条：验收标准、方式及提出异议期限：

　　买受人对出卖人提货货物按行业相关标准进行现场验收，若发现出卖人提供的镜面板质量不符合要求时应无条件退货。买受人收货后三日内有权提出书面质量异议，同时买受人有权要求出卖人无条件退货，并由出卖方承担一切后果，并承担由此引起的一切责任(包括直接和间接责任)。数量验收以现场数量为准，质量验收依据现场目测检查及抽检取样进行蒸煮试验结果为准。

　　第五条：结算方式及期限

　　出卖人按买受人数量供货，买受人按实际签收数量进行结算，每批货物进场验收合格后(蒸煮实验应在材料进场后24小时内完成)，并由出卖人出具完整的合格证明文件后，买受人按实际收货量支付该批材料款的'85%，春节前付至累积货款88%，余款待主体封顶后一次性付清。

　　第六条：合同变更和终止

　　1、双方协商一致，可变更或终止合同。

　　2、发生下列情形之一的，乙方可以终止合同。

　　(1)因不可抗力，只是合同目的不能实现。

　　(2)出卖人未按合同约定期限交货，经催告后2日内仍未交货。

　　(3)货物质量不符合约定，且出卖人未按买受人要求采取必要补救措施的，买受人可以单方终止合同，有关损失由出卖人承担。

　　(4)买受人无正当理由拒绝接收货物的，出卖人可以终止合同。

　　3、合同变更和解除，不能免除违约方应承担的违约责任，给对方造成损失的，还应承担赔偿责任。

　　第七条：违约责任

　　1、出卖人未按期交付货物，每逾期一天，应向买受人支付500元的违约金。

　　2、出卖人交付的货物质量不合格或不符合合同约定的标准应向买受人支付本合同价款10%的违约金，并承担由此给买家造成的一切直接或间接经济损失。

　　3、买受人未按约定时间支付货款，每逾期一天，应向出卖人支付剩余货款总金额1%0的违约金。

　　4、发生其他违约情形，违约方应赔偿由此给对方造成的损失。如属双方过错，应各自承担相应责任。

　　第八条：争议解决方式

　　本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商调解不成的，双方同意按下列每2种方式解决。

　　1、提交西安市仲裁委员会仲裁。

　　2、依法向买受人住所地人民法院起诉。

　　第九条：效力及其他

　　1、本合同经双方法定代表人或其授权代表签字并加盖公章后生效。

　　2、本合同未尽事宜，双方可签定补充协议。

　　3、合同附件及补充是合同的组成部分，具有与本合同同等的法律效力。如附件与文本不一致的，以本文为准;如补充协议与本文不一致的，以补充协议为准。

　　4、本合同一式陆份，买受人执肆份，出卖人执贰份。出卖人：买受人：住所：法定代表人：委托代理人：电话/传真：开户银行：帐号：

　　住所：法定代表人：委托代理人：电话/传真：开户银行：帐号：

　　签定地点：

　　签定日期：年月日

材料供应合同篇5

　　甲方：_______ 法定代表人：_________

　　乙方：________ 法定代表人：_________

　　根据《中华人民共和国合同法》之规定，经甲乙两方充分协商，特订立合同，以便共同遵守。

　　第一条产品的名称、品种、规格和质量

　　1、产品的名称：_______、品种：________、规格：________（注明产品的牌号或商标）

　　2、产品的技术标准（包括质量要求），按下列第（___）项执行：

　　（1）按国家标准执行；

　　（2）按部颁标准执行；

　　（3）按集团标准执行；

　　（4）有特殊要求的，按甲乙两方在合同中商定的技术条件、样品或补充的技术要求执行。

　　第二条产品的数量和计量单位、计量方法

　　1、产品的数量：___________________________________________。

　　2、计量单位、计量方法：___________________________________。（按国家或主管部门的规定执行；国家或主管部门无规定的，由甲乙两方商定。对机电设备，必要时应当在合同中明确规定随主机的辅机、附件、配套的产品、易损耗备品、配件和安装修理工具等。对成套供应的产品，应当明确成套供应的范围，并提出成套供应清单。）

　　3、产品交货数量的正负尾差、合理磅差和在途自然减（增）量规定及计算方法： ___________________________。

　　第三条产品的包装标准和包装物的供应与回收

　　______________________________。（国家或业务主管部门有技术规定的，按技术规定执行；国家与业务主管部门无技术规定的，由甲乙两方商定。）

　　第四条产品的交货单位、交货方法、运输方式、到货地点

　　1、产品的交货单位：_______________________________。

　　2、交货方法，按下列第（__ ）项执行：

　　（1）乙方送货；

　　（2）乙方代运；

　　（3）甲方自提自运。

　　3、运输方式：___________________________。

　　4、到货地点和接货单位（或接货人） _________________________________________。（甲方如要求变更到货地点或接货人，应在合同规定的交货期限（月份或季度）前40天通知乙方，以便乙方编月度要车（船）计划；必须由甲方派人押送的，应在合同中明确规定；甲乙两方对产品的运输和装卸，应按有关规定与运输部门办理交换手续，作出记录，双方签字，明确甲、乙方和运输部门的责任。）

　　第五条产品的交（提）货期限

　　_____________________________________________。（规定送货或代运的产品的交货日期，以乙方发运产品时承运部门签发的戳记日期为准，当事人另有约定者，从约定；合同规定甲方自提产品的交货日期，以乙方按合同规定通知的提货日期为准。乙方的提货通知中，应给予甲方必要的途中时间，实际交货或提货日期早于或迟于合同规定的日期，应视为提前或逾期交货或提货。）

　　第六条产品的价格与货款的结算

　　1、产品的价格：按下列第（___）项执行：

　　（1）按物价主管部门的批准价执行。

　　（2）按甲乙两方的商定价执行。（逾期交货的，遇价格上涨时，按原价执行；遇价格下降时，按新价执行。逾期提货或逾期付款的，遇价格上涨时，按新价格执行；遇价格下降时，按原价执行。由于逾期付款而发生调整价格的差价，由甲乙两方另行结算，不在原托收结算金额中冲抵。执行浮动价和协商定价的，按合同规定的价格执行。）

　　2、产品货款的结算：产品的货款、实际支付的运杂费和其他费用的结算，按照中国人民银行结算办法的规定办理。（用托收承付方式结算的，合同中应注明验单付款或验货付款。验货付款的承付期限一般为10天，从运输部门向收货单位发出提货通知的次日起算。凡当事人在合同中约定缩短或延长验货期限的，应当在托收凭证上写明，银行从其规定。）

　　第七条验收方法

　　_____________________________________________________。（合同应明确规定：1、验收时间；2、验收手段；3、验收标准；4、由谁负责验收和检验；5、在验收中发生纠纷后，由哪一级主管产品质量监督检查机构执行仲裁等等。）

　　第八条对产品提出异议的`时间和办法

　　1、甲方在验收中，如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定，应一面妥为保管，一面在___天内向乙方提出书面异议；在托收承付期内，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。

　　2、如甲方未按规定期限提出书面异议的，视为所交产品符合合同规定。

　　3、甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的，不得提出异议。

　　4、乙方在接到需方书面异议后，应在10天内负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

　　（甲方提出的书面异议中，应说明合同号、运单号、车或船号、发货和到货日期；说明不符合规定的产品名称、型号、规格、花色、标志、牌号、批号、合格证或质量保证书号、数量、包装、检验方法、检验情况和检验证明；提出不符合规定的产品的处理意见，以及当事人双方商定的必须说明的事项。）

　　第九条乙方的违约责任

　　1、乙方不能交货的，应向甲方偿付不能交货部分货款的___%（通用产品的幅度为1%～5%，专用产品的幅度为10%～30%）的违约金。

　　2、乙方所交产品品种、型号、规格、花色、质量不符合合同规定的，如果甲方同意利用，应当按质论价；如果甲方不能利用的，应根据产品的具体情况，由乙方负责包换或包修，并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。乙方不能修理或者不能调换的，按不能交货处理。

　　3、乙方因产品包装不符合合同规定，必须返修或重新包装的，乙方应负责返修或重新包装，并承担支付的费用。甲方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的，乙方应当偿付甲方该不合格包装物低于合格包装物的价值部分。因包装不符合规定造成货物损坏或灭失的，乙方应当负责赔偿。

　　4、乙方逾期交货的，应比照中国人民银行有关延期付款的规定，按逾期交货部分货款计算，向甲方偿付逾期交货的违约金，并承担甲方因此所受的损失费用。

　　5、乙方提前交货的产品、多交的产品和品种、型号、规格、花色、质量不符合合同规定的产品，甲方在代保管期内实际支付的保管、保养等费用以及非因甲方保管不善而发生的损失，应当由乙方承担。

　　6、产品错发到货地点或接货人的，乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外，还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。乙方未经甲方同意，单方面改变运输路线和运输工具的，应当承担由此增加的费用。

　　7、乙方提前交货的，甲方接货后，仍可按合同规定的交货时间付款；合同规定自提的，甲方可拒绝提货。乙方逾期交货的，乙方应在发货前与甲方协商，甲方仍需要的，乙方应照数补交，并负逾期交货责任；甲方不再需要的，应当在接到乙方通知后15天内通知乙方，办理解除合同手续，逾期不答复的，视为同意发货。

　　第十条甲方的违约责任

　　1、甲方中途退货，应向乙方偿付退货部分货款____%（通用产品的幅度为1%～5%，专用产品的幅度为15%～30%）的违约金。

　　2、甲方未按合同规定的时间和要求提供应交的技术资料或包装物的，除交货日期得顺延外，应比照中国人民银行有关延期付款的规定，按顺延交货部分货款计算，向乙方偿付顺延交货的违约金；如果不能提供的，按中途退货处理。

　　3、甲方自提产品未按供方通知的日期或合同规定的日期提货的，应比照中国人民银行有关延期付款的规定，按逾期提货部分货款总值计算，向乙方偿付逾期提货的违约金，并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。

　　4、甲方逾期付款的，应按照中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。

　　5、甲方违反合同规定拒绝接货的，应当承担由此造成的损失和运输部门的罚款。

　　6、甲方如错填到货地点或接货人，或对乙方提出错误异议，应承担乙方因此所受的损失。

　　第十一条不可抗力

　　甲乙两方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得有关主管机关证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

　　第十二条其他

　　按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失，应当在明确责任后10天内，按银行规定的结算办法付清，否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。

　　本合同如发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，任何一方均可请业务主管机关调解，调解不成，按以下第（__）项方式处理：（1）申请仲裁委员会仲裁。（2）向人民法院起诉。

　　第十三条合同效力

　　本合同自____年__月__日起生效，有效期至____年__月__日。合同执行期内，甲乙两方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。本合同正本一式二份，甲乙两方各执一份；合同副本一式__份，分送甲乙两方的主管部门、银行（如经公证或鉴证，应送公证或鉴证机关）……等单位各留存一份。

　　购货单位（甲方）：________（公章）供货单位（乙方）：________（公章）

　　代表人：___________________ 代表人：______________________

　　开户银行：___________________ 开户银行：______________________

　　帐号：_______________________ 帐号：__________________________

　　电话：_______________________ 电话：__________________________

　　______年____月____ 日

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