【精选】工程合同范文合集六篇
随着法律观念的日渐普及,合同出现在我们生活中的次数越来越多,签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。那么常见的合同书是什么样的呢?以下是小编为大家收集的工程合同6篇,仅供参考,欢迎大家阅读。
工程合同 篇1
委托人: (简称甲方) 与监理人:(简称乙方),经双方协商一致,签订本协议。
委托人在望城区投资兴建的乐都百强物流工程,委托长沙市鸿业工程监理有限公司进行监理,乙方负责监理招投标的所有费用和监理合同的备案,以及现场监理工作和资料竣工验收备案
监理酬金: 81000平方米x12元/平方米=97.2万元 支付方式: 现场监理人员进场后支付总费用的15%,一期主体完成支付总费用的'20% ,一期竣工验收支付总费用的20%,二期主体完成支付总费用的20% ,
二期竣工验收支付总费用的20%,所有项目完成竣工备案支付5%。 本合同自 20x年 5月30日开始实施,至 20x 年 10 月 30 日完成。
协议一式二份具有同等法律效力,甲方执一份, 乙方执一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程合同 篇2
甲方:________实业发展有限公司
乙方:____________建筑工程公司
甲乙双方本着平等互利的原则,就工程施工有关事宜进行友好协商,并共同达成以下补充协议:
一、工程造价
1、土建工程造价按二类工程取费,总价下浮______%后为甲乙双方土建工程结算造价。
2、安装工程造价按三类工程取费,总价下浮______%后为甲乙双方安装工程结算造价。
3、材料价格计取划分为土建结构及安装预埋材料计取阶段(地下结构至主体封顶)和建筑及水电安装工程材料计取阶段(主体封顶前一个月至______年 ______月______日),分段计算确认,即双方每月确定一次单价,该段工程完工后按月平均单价计算该段工程材料结算价值。
4、 工程材料设备价格中信息价与市场价差额在正负______万元(指本合同工程单项材料总值差额,下同)区间以内的工程材料按信息价计,信息价与市场价差额在正负 ______万元区间以外的工程材料,乙方须依据工程材料实际市场批发价书面报甲方确认,并按双方确认价进行工程结算。
5、乙方同意不收取下列费用:工程抢工措施费、工程质量保证施工措施费、扰民施工措施费、场地不足施工措施费、一般施工安全及技术施工措施费(如在定额项目中已含,不再另行扣除,但也不额外追加);现场文明施工措施费双方另行协商。
6、由甲方分包的工程,乙方项目部按分包工程总价______%(主要设备费除外)收取总分包配合费、管理费,并由甲方从各专业工程工程款中扣付给乙方环庆花园项目部。
7、工程造价计算依据以本协议相关条款,机械工业部深圳设计研究院设计的建筑、结构、安装施工图及图纸会审纪要、经甲方工程主管部门、设计院、监理公司共同确认的设计变更和经甲方、监理公司共同确认的施工现场经济签证为准。
8、设计变更和经济签证均按本协议相关条款约定原则计量计价,乙方不得拒绝施工,也不得出要求单独按包干价计价,除非甲方同意。
二、甲供工程材料、设备和甲分包工程
1、甲供材料有:钢筋、商品砼。
2、甲供设备有:电梯、发电机、高低压配电柜、水泵。
3、甲分包专业工程有:铝合金门窗制安工程、防火门制安工程(含入户门)、裙房二次内外装饰及安装工程、电梯供安工程、消防工程、燃气工程、空调工程、高低压配电工程、有线电视、电话工程、监视对讲系统工程、自动抄水、电表系统工程。
三、工程款支付
1、在______年以前施工的桩基工程的工程款支付及结算事宜:在工程出±______及甲方领到项目预售许可证后三日内,甲方应向乙方支付足______万元,同时乙方应将全部结算资料报甲方,甲方应在______个月内审核完毕,并在其后______个月内按月平均分三批付清工程结算尾款。
2、______年以后施工的桩基工程结算事宜:桩基施工完毕经质检合格后,乙方备齐全部工程资料及结算书,甲方收到齐全的工程资料后______日内审核完毕,经乙方确认甲方审核结果后,甲方在三个月内平均分三次付清工程尾款(即每次支付三分之一审定结算款)。
3、地下室工程完工出±______后______日内乙方应将结算资料报甲方审核,甲方应在______日内审核完,并支付结算款的______%,其余的______%在扣除结算总价______%的工程保修金后在主体封顶后______日内支付。
四、施工工期
开工日期:以甲方批准的施工报告为准(开工时间最迟不超过20xx年4月1日)。
竣工日期:在有施工场地的条件下,工期为70天。
因甲方原因、重大设计变更及特殊天气原因(如下大雨等)所耽误的时间应不计工期,并作相应顺延 、
五、取费原则
1、 本工程执行四川省建设工程造价管理总站发行的20xx定额:SGD1-20xx至SGD7-20xx,收费级别按四类工程二级Ⅱ档。
2、 苗木部分由甲、乙双方对苗木品质共同进行认定,乙方按苗木送到工地价的30%收取栽植、养护及包成活费用。乙方报送甲方的苗木报价表必须注明品种、规格、高度、冠幅、胸径及数量等,大型乔木及价格高的植物在起挖栽植前须经甲方工程人员确认效果,并经价格确认。甲方对照验收,数量按实收方结算。
乙方应严格按照施工图进行施工,如甲方要求须增加预算范围以外的工程量应另行办理签证。
3、 施工期间发生国家认可不可抗拒的自然灾害所造成的损失,经双方核实后协商解决。
六、工程施工价款及支付方式
1、 本工程总造价暂定为 万元(大写: )人民币,实际造价以甲、乙双方共同审定的决算为准。
2、 本合同备料款为合同总价的20%,其中5%为乙方施工人员、相关机械、设备等进场三日后,甲方在三天时间内将该款项支付到乙方帐户上。剩余15%作为在成都采购材料及苗木的材料款。由甲方汇同乙方直接支付给材料及苗木供应商,不足部分亦由甲方增补。
3、 乙方每月25号上报已完成的工程产值,甲方5日内审核并拨付乙方完成量的80%的'工程进度款。
4、 工程竣工经甲方验收合格后,双方于30日内办理完成决算,甲方扣除工程总价的10%的质保金,将剩余工程款支付给乙方。
5、 本工程质保金为工程总造价的10%,在相应项目质保期满后,如未出现质量问题,甲方于2日内付清全部尾款,质保金不计利息。
七、材料供应
该工程所有材料原则上由乙方采购,甲方认质认价。乙方采购的材料必须先报甲方,按设计要求双方进行封样,作为乙方采购和甲方验收标准。如甲方核定价格后,认为个别材料、设备或植物高于市场价,可提出要求,如乙方认为所认定的价格不能将材料、设备、植物购回,可书面通知甲方组织供应。
八、工程质量及质保期
1、由于景观工程的特殊性,为确保美观、经济和适用,经甲方认可后,乙方在施工中可根据实际情况进行局部调整,所发生的费用按本合同第六条第一、二款执行。
2、乙方在施工中应加强质量管理,建立有效的质量控制和检查制度,积极配合甲方、监理人员进行工程质量监督,若由于乙方施工原因造成部分工程质量不合格,乙方应在期限内进行修补或返工,其损失由乙方自行负担。
3、质保期:质保范围为乙方施工的全部工程,土建、装饰、水电安装一年、草坪养护三个月、灌木养护半年、乔木保活一年。
4、苗木在质保期内由乙方保活,若出现死亡,乙方无条件更换。乙方在接到甲方书面通知一星期内到现场向甲方以书面形式提出整改或更换时间,逾期甲方有权另行安排,费用在质保金中扣除。
九、双方协作事项
1、乙方应严格按照施工图进行施工,适用国家现行的该行业各项施工验收规范,若施工中发现问题应及时与甲方协商,双方及时处理。
2、甲方现场负责人 ,乙方现场负责人 ,负责处理施工中可能出现的问题及协调相关单位关系。
十、甲方职责及义务
1、在施工期间甲方及时将设计变更、变更通知等以书面形式通知乙方,并做好现场签证工作。
2、对乙方报送的材料样品,48小时之内进行认质认价。
3、 对隐蔽工程24小时之内进行验收。
4、 甲方负责提供与环境工程设计、施工相关的技术资料,指定临设位置及负责现场三通一平工作。提供施工用的水源和电源,乙方按规定承担相应费用。
5、 接到乙方交工验收通知后,甲方应于两日内组织有关部门进行交工验收工作,验收合格后,办好验收手续。
乙方职责及义务:
1、乙方应认真保质、保量、准时完成工程。
2、乙方应对工程进度采取措施,发现影响工程进度因素在24小时内报甲方。
3、对已完工程在甲方验收前,应做好保护工作。
4、乙方不得将工程转包其他施工单位,一经发现甲方有权要求乙方整改,乙方经整改仍达不到要求,甲方有权解除合同,并由乙方承担责任。
5、在施工过程中乙方应文明施工,做好安全防范,因乙方原因造成安全事故由乙方负责,若因乙方质量、进度、安全文明等乙方自身因素达不到合同和规范要求,甲方有权要求乙方进行整改,若整改后仍达不到要求,甲方有权解除合同。
6、交工前乙方产生的垃圾清运工作由乙方负责。
竣工验收:
工程具备竣工条件后,乙方向甲方提交竣工报告;竣工验收合格后20日内乙方应向甲方提交工程技术资料、竣工图纸一式两套。
结算办法:
1、本合同价款为暂定价。
2、结算范围包含施工图及设计变更所列的硬景、软景、小品、水电等全部内容以及甲、乙双方认可的图纸会审纪要、设计变更、现场签证、隐蔽纪录等。
十一、违约责任
1、如果甲方未按期拨付工程进度款超过3日,乙方有权暂缓施工,施工工期顺延。甲方每逾期一天付款按合同总造价支付乙方同期银行利率的违约金。
2、因乙方自身原因未能按照合同工期完成施工,每逾期一天,按合同总造价支付甲方同期银行利率的违约金。
十二、本合同未尽事宜,甲、乙双方协商订立补充协议,与本合同具有同等法律效力。
十三、本合同经双方签字盖章后生效,工程竣工并结清工程款后,本合同自行失效。
十四、本合同一式肆份,双方各执贰份,具有同等法律效力。
发包人:(章) 承包人:(章)
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
电话: 电话:
传真: 传真:
地址: 地址:
开户银行: 开户银行:
账号: 账号:
邮政编码: 邮政编码:
签订合同地点:
签订合同日期: 年 月 日
工程合同 篇3
维修单位:
施工单位:
工程名称:
签订时间:
办公楼屋面维修协议
发包人(全称):
承包人(全称):
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚 实信用原则,双方就本建设工程项目协商一致,订立本合同。
一、工程名称:办公楼屋面维修
1、采用材料:PVC防水材料(普通布胎柔性卷材);一毡一油。
2、贴卷材前必须严格将基层尘土、杂物、乘铲清理干净,基层应干燥、含水至9%以内才能施工。
3、检查基层是否平整、松动、起鼓、有凹凸现象、严重粗糙必须处理平整。
4、复杂部门的处理:阴阳角应抹成弧形,对管道根部、排水口等特殊部位应增设附加层,施工时要细心认真。
5、卷材连接部位要粘牢压实,不得有空鼓,皱折,达接宽度不小于8-10cm。
6、卷材与卷材连接的外露边缘应用粘结剂封边要均匀、连接、封满,封边宽度不小于2cm。粘结剂应均匀刮涂在板面上,其厚度不小于1.5-2.5cm左右。
7、工程单价:1、普做按元/m2。
二、工程验收程序:工程竣工检评验收,按合同要求条款施工,工程完工后,由单位三人以上与施工方共同现场检查验收合格认可签字。
三、工程保修责任:工程保修期为三年。
四、工程有关说明:施工方必须保质保量按期完工;施工中要注意人员和财产的'安全,凡出现的各种安全事故概由施工方自行负责解决,甲方不承担任何责任。
五、乙方负责缴纳各种税费。
六、违约责任:本合同经甲乙双方签字后生效,任何一方不得随意更改合同内容,违约。如因违约产生的经济损失由违约方负责经济赔偿。
七、本合同一式二份。(甲乙双方各一份)
甲方签字:(盖章)乙方签字:(盖章)
年月日 年月日
工程合同 篇4
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
乙方自愿承揽演艺厅音响、灯光及大型LED舞台背景彩色显示屏全部系统设备的配置设计和施工安装工程,为明确双方责任, 经甲、乙双方友好协商达成一致,特订立本协议合同条款如下:
一、工程内容及地点:
演艺厅舞台演出所需的全部设备配置设计及施工安装调试工程(详见乙方设计的所有设备配置的明细清单附件)
二、工程造价:
本工程造价是乙方为甲方提供全部设备配置报价清单的折后合同总价(见附件的报价),为大写人民币: (¥:元)
三、付款方式:
1.协议签订生效后,甲方即支付乙方本工程总造价20%的工程款作为工程定金。
2.货物到达甲方工程所在工地,甲方按乙方设计全部音响、和灯光及大型LED彩屏的所有设备配置清单附件进行验收,全部验收合格后甲方应立即支付本工程总造价50%的工程设备款,乙方随即开始施工。
3.工程设备全部安装施工调试完毕,乙方通知甲方对本次工程进行全面验收,经甲方验收达到了专业演艺厅的全套配置设计的标准效果,甲方即结清本工程总造价25%的工程款,余下本工程总造价5%的未结尾款,作为本次工程的质量保证金,在甲方开业六个月后,一年内无质量问题即可全部结清本工程全部质保尾款。
四、工程期限:
自甲方通知乙方进场之日起 五个工作日内进行排线设计工程。等装修结束后,甲方通知乙方必须在11个工作日内进行设备安装施工调试全面完工后,乙方通知甲方验收,甲方三日内未对本工程进行验收,视同本工程验收合格。如因甲方装璜进度等原因影响乙方的工程系统安装进度,则工期顺延,乙方概不负责。
五、双方责任:
(一)甲方责任:
1.根据协议付款条例按期支付工程款。
2.提供工具房给乙方自行管理、使用。
3.指定专人负责本工程施工中的协调工作。
4.提供完整的施工场地、水电设施,土建设施甲乙双方共同协调,必要时提供夜间施工的方便。
5.甲方提供乙方施工人员食宿。
(二)乙方责任:
1.乙方保证为甲方假日酒店演艺厅设计的所有演艺系统设备的配置完全达到演出舞台灯光、音响、LED彩色显示屏的专业效果等各项标准,提供甲方的所有设备均是全新的、无缺陷的、与提供给甲方的协议附件清单表全部相符,并全部都有出厂合格证的.优质产品。
2、乙方提供的所有设备必须是正牌厂家生产的各个规格标准产品;
3.施工人员必须遵守甲方施工现场的安全及消防安全等管理规定,施工中的一切安全责任由乙方全部自行负责及承担。
4.按甲方要求如期完成全部工程任务。
六、保修期限:
1. 本公司负责终身质保维护。
2. 消耗品不保修(包括话筒、保险丝等)。
3. 保修期内如设备自身出现质量问题由乙方负责免费维修或更换。如因甲方使用不当或人为因素损坏则甲方支付原器件、配件成本费用,乙方负责免费维修。
4. 如甲方设备出现故障,乙方接到通知后在24小时内解决问题,如48小时内解决未果,乙方应及时提供替用设备,以此确保甲方正常营业,。
七、违约责任:
双方必须遵守协议各项条款,如有一方违约发生纠纷(违约金则按工程总款的5%/天计),未尽事宜由双方共同协商解决。协商未果,可向具有诉讼管辖权法院提请诉讼。
八、由乙方设计并提供的《室内PH5 LED全彩三合一显示屏方案》《音响设备报价清单》《灯光报价清单》均为本工程合同的附件,与本合同具备同等法律效力。
九、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字后即生效具同等法律效力。
甲方(签章): 乙方(签章):
身份证:
账号:
签约地:
工程合同 篇5
甲方:(委托方) 乙方:玲珑花艺婚庆服务公司
新郎: 联系人:
新娘:
地址: 地址:
联系电话: 联系电话:
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及有关法律法规,结合本次婚礼庆典服务的具体情况,甲、乙双方在遵循自愿、平等、公平、诚信的原则基础上,经双方协商一致,签订本合同。
第一条 婚礼庆典基本情况
举行时间:_____年 _____月_______日______时______分
举行地点:____市____区_____路____弄____号(饭店)________厅婚宴: 共________桌
第二条 约定事项
各具体项目类别及价款(请在选定的项目前打√,未选择项目请划去):□总体策划 价款:人民币__________元
□婚礼主持 价款:人民币__________元
□婚车使用 价款:人民币__________元
□化妆服务 价款:人民币__________元
□纪实摄影 价款:人民币__________元
□纪实摄像 价款:人民币__________元
□其他服务项目价款:人民币_________元
各项目的具体约定内容详见相关附件。
第三条 约定事项的总价款
上条选定约定事项的价款总计为人民币(大写)__________元。
条四条 付款
(一)本合同生效后,甲方应按所选约定事项总价款的 30 %即人民币________元向乙方交纳定金;
(二)如选择婚车使用项目,则试妆、婚礼主持人见面、策划完成后付总价款的 50 %即人民币_______元;婚礼当天车辆到达验收合格后付总价款的 10 %即人民币 ________元;
如未选择婚车使用项目,则试妆、婚礼主持人见面、策划完成后付总价款的 50 %即人民币 __________元
(三)完成所有服务项目后付清余款总价款的 10 %即人民币 ___________元
(四)如需增加服务项目,需另订补充协议,价款及付款方式以补充协议为准;双方所有款项往来均应出具收据,结束后乙方应统一开具发票交甲方。
第五条 乙方义务
乙方应严格遵照本合同的内容,按照双方约定的程序及要求,安全、有效、及时地完成各约定事项。
第六条 甲方义务
甲方应按时支付各约定事项的价款。
第七条 任一方如单方面无故终止本合同,应按合同总价款的30% 即人民币 元支付违约金。
第八条 乙方违反第五条的约定,甲方有权单方面解除合同,并要求乙方承担由此产生的违约责任,同时根据所造成的实际损失,要求乙方给予赔偿.
第九条 甲方违反第六条的约定,乙方有权单方面解除合同,并要求甲方承担由此产生的.违约责任,同时根据所造成的实际损失,要求甲方给予赔偿。
第十条 若附件对违约条款及赔偿标准另有具体约定的,从其约定。
第十一条
不可抗力在本合同有效期内,任何一方对于不可抗力事件所直接造成的延误或不能履行合同义务不需承担责任,但该方应采取必要的措施以减少造成的损失。
第十二条 合同权利义务的转让
乙方如遇不可抗力事件,经甲方同意后,可将本合同中乙方的部分权利和义务转让给第三人,如该转让使甲方遭受损失的,该实际损失应由乙方承担。
第十三条 争议解决方式
合同履行中若发生争议,由双方自行协商解决;或向有关行业组织及消费者权益保护委员会申请调解。
当事人不愿协商、调解的或协商、调解不成的 , 可通过下列方式(请选定的方式前打√,空置内容请划去) :
□向仲裁机构(名称:)申请仲裁;
□向人民法院提起诉讼;
第十四条 合同的未尽事项及变更
本合同如有未尽事宜,双方应通过订立书面补充协议进行约定。
本合同在履行过程中如需对本合同及附件内容作补充、删减或修改等变更事宜的,须经双方达成书面变更协议,取代其所修正的内容。
第十五条 合同的生效
本合同自双方签字或盖章之日起生效,本合同壹式份,具有同等效力。其中甲、乙双方各执份。
本合同附件、补充协议、变更协议为本合同的组成部分,具有同等效力。
第十六条 合同附件
下列附件与第五条的约定相对应(请在需要的项目前打√,空置项目请划去) :
□附件一:总体策划约定 □附件二:婚礼主持约定
□附件三:婚车使用约定 □附件四:化妆服务约定
□附件五:摄影服务约定 □附件六:摄像服务约定
□附件七:其他服务项目约定 □附件八:补充约定
□附件九:服务变更约定 □附件十:服务验收单
合同附件上均应有甲乙双方的签名及具体签署日期。如企业另有合同附件的,其内容应当包括上列示范合同附件内容。
甲方(签章):乙方(签章): 新郎: 婚庆单位:
新娘: 法定代表人:
联系地址: 联系地址:联系电话:联系电话:
日期:年 月 日 日期:年 月 日
工程合同 篇6
甲 方:
乙 方:
签订地点:
依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原
一、工程合同价(含税): 。
二、工程开竣工日期:依照国家颁布的工期定额,经双方商定,本合同工程开工日期如下:20xx年 月 日开工,20xx年 月 日竣工。
三、需要明示的法律、行政法规、工程建设内容和质量要求
1、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》,建筑工程质量管理条例,建筑工程安全生产条例,公路工程强制性标准条文,建筑工程质量保修办法,陕西省建筑市场管理条例,建筑工程工程量清单计划规范。
2、按本工程设计图纸和预算要求施工,工程完成交工后,甲方不做任何修缮和建设就能投入使用。
四、甲方的权利和义务
(一)甲方必须在签订合同后及时为乙方提供工程设计或工程要求说明。
(二)工程竣工后,由甲方组织相关科室人员依据国家有关施工规范、验收规范和质量标准及时进行验收,验收合格后,接收该建设工程。
(三)因乙方原因,致使建设工程质量不符合规定的,甲方有权要求乙方在合理的期限内无偿维修和返工。
五、乙方的权利和义务
(一)乙方承包的建设工程,应当自行组织完成,不得倒手转包。
(二)乙方应当全面负责施工现场安全管理,采取安全防范措施,做好各种安全、环保、消防预防应急预案、森林防火和森林保护工作,遵守操作规程,不得违章指挥,违章作业。如在施工中发生任何事故,其责任和损失全部由乙方承担,甲方不承担任何责任和费用。
(三)接受甲方检查和监督。
(四)做好施工原始记录,按甲方要求的工程资料的样式及填写方式,汇集施工技术资料,提供给甲方两套。
(六)、结算方式:以实际验收、审计结算。
工程量按施工图和现场签证计算,结算按定额计价方式执行,不计取各项规费。最终结算价以甲方或甲方上级单位审计部门的审定价为准,定额文件、取费标准和审计期限均按甲方内部规定执行。
七、付款方式:待工程竣工验收合格,决算审计后,按厂有关财务制度付款,发包人付至审定价的85%;留审定价的'15%作为质量保修金,质量保修金自工程竣工之日起满一年后无质量问题返还,保修金不计利息。乙方应当提供甲方财务部门要求的正规发票,否则甲方有权拒付工程款。
八、违约责任:
1.甲乙双方应严格遵守合同规定的条款,任何一方违约将按照有关法律、法规追究违约责任。
2.本工程以甲方验收通过为竣工,乙方交工迟延的,每迟延一日向甲方支付合同总价款千分之一的违约金,迟延超过九十日甲方有权解除合同。
3、有下列情况之一,经甲方书面签证确认后,工期可以顺延: (1)因甲方原因影响开工; (2)工程量有较大的增加; (3)不可抗力;
(4)甲方同意工期顺延的其他情况。
非上述原因,工程不能按合同工期竣工,乙方应承担违约责任和因此造成的甲方损失。
九、其他
本合同一式陆份,甲方执肆份、乙方执贰份,经双方签字盖章后生效。
十、争议的解决方式:本合同在履行过程中如发生争议,双方应协商解决,协商不成的可提交当地人民法院诉讼解决。
十一、附加条款
(一)乙方应严格按照厂油田基础建设质量标准和工程规划图要求进行施工。因乙方造成的所有事件和损失全部由乙方承担解决,甲方概不负责。
(二)采购全部材料设备必须经甲方认质认价,验收合格后方可使用。
(三)质保期内工程出现问题,乙方在接到维修通知后3日内
派人维修,否则甲方可委托其它单位维修,因乙方原因造成维修费用,甲方在质保金扣除,不足部分乙方支付,质保期满后工程无任何质量问题,甲方返还乙方预留质保金。 以下无正文
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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