关于安全自查报告

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关于安全自查报告

　　我院检验科依据湖北省《病原微生物试验室生物平安管理条例》《20xx年度全省病原微生物试验室生物平安督导检查工作方案》的相关内容，对医院试验室平安管理工作进行了自查。现总结汇报如下：

　　一、组织机构与管理制度

　　医院检验科依据《病原微生物试验室生物平安管理条例》的相关规定进行学习，于20xx年8月搬迁之际成立了微生物试验室，建立了生物平安管理制度，并于20xx年5月成立生物平安专家委员会及工作领导小组，由院党委书记院长魏华任组长，副院长叶志伟、李正宇任副组长，委员会明确了职责，建立了工作制度，具体了规划了生物平安管理的工作细则。检验科在此基础上建立试验室安保制度，并定期对有关生物平安各项规章制度的运行状况进行检查，对存在的问题准时进行整改。试验室所从事

　　的试验活动均严格遵守有关的国家标准和试验室技术规范、操作规程，并指定专人监督检查试验室技术规范和操作规程的落实状况。同时，对检查状况进行具体记录，定期召开会议争论工作中发觉的问题，准时订正。

　　二、试验室资质和备案状况

　　医院检验科已于20xx年在卫计委进行了了BSL-2试验室备案。检验科目前是HIV检测点，可做HIV的快速检查，筛查试验室的资质已于20xx年8月向市疾控中心申报，等待评审验收！PCR试验室（进行乙肝DNA检测）资质已于20xx年10月向湖北省临检中心申报，等待现场评审！

　　三、生物平安管理制度的落实

　　建立试验室生物平安管理体系文件，制定了相关规章制度，并严格执行。非工作人员不得进入试验室工作区域，生物平安员和科主任对试验室生物平安每月进行一次自查自检，准时发觉问题，订正问题。有应急预案，方案年底进行一次应急演练。有完善的个人防护及健康监护制度，建立个人健康档案，定期对试验室人员及医院相关职能科室人员进行生物平安培训，有随时可阅的生物平安手册，规范了血液、体液外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则、皮肤刺伤(破损)的处理原则、离心管发生裂开的处理原则。在试验室的显著位置张贴了试验负责人、试验室工作人员、消防、医院、公安、工程技术人员、水、电气修理部门电话。日常标本在鉴定完毕后进行高压灭菌销毁时，要做到灭菌指示标志明确，达到灭菌效果，才能转运到医疗废物处理中心，并做好销毁登记等内容。同时对检验科的各类仪器作好定期维护校准工作，并在设备使用登记本上作好具体记录。

　　四、人员管理

　　目前检验科共有工作人员14名，其中13名专业技术人员，本科学历3名，专科学历7名，中专学历3人，除2名毕业安排还未取得资非常，其余均获得医学检验专业资格资质（副高1名、主管5名，检验师5名），两名人员获得艾滋病检测专业技术培训合格证，两名人员获PCR培训上岗证，十名同志获大型生化分析仪培训合格证。一名护理人员帮助检验科抽血工作，微生物试验室目前有两名工作人员，分别是副主任技师和主管技师，取得过省人民医院微生物进修培训的合格证。全科人员定期进行体检，建立了健康管理档案，并每年进行一次乙肝疫苗的加强注射。

　　五、设施和环境

　　试验室按生物平安要求分区为清洁区、半污染区、污染区，不同区域之间无交叉分布，并设有生物危害标识、

　　警示语提示。工作人员衣物与试验室工作服及物品分开存放，试验室台面，天花板和地面易清洁，无渗水，耐化学品和消毒剂的腐蚀，储备有足够的试验防护用品和器材。试验室按要求配备了三台生物平安柜，并有相关的使用记录。污物初处理室配有高压灭菌锅，可对试验室内的高致病性微生物进行初步高压的灭菌处理后再运到医疗废物处理中心统一销毁。试验室工作区域有防护眼镜，配有洗眼装置，在试验室出口处配备有洗手消毒设施，开关采纳脚踏式。检验科有专用的会议室学习处，休息处。整个试验室整齐，清洁。

　　六、菌毒种样本及试验室样本管理

　　因各方面条件限制我院未开展菌（毒）株的管理保存工作，但是依据通知要求乐观组织相关人员主要学习了：病原微生物试验室菌(毒)种的管理严格登记制度，收到菌(毒)种后马上进行编号登记，具体记录菌(毒)种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌(毒)种的管理，平安保卫制度，平安保卫措施，保管过程中，传代、分发及使用，均应准时登记，定期核对库存数量。对于HIV初筛阳性的标本实行严格登记制度，由专人专车送至市疾控中心进行确证试验。目前检验科采纳LIS信息系统，但对于感染性样本都采纳纸质登记本确定详

　　细登记，做到双核对，信息完整。检验科试剂耗材都执行严格的出入库制度，从医院库房领取后按规定存放于相应保存环境下。各类易燃易爆、毒性化学品都有专人管理，专人使用，做到存放平安，使用平安。

　　七、个人防护措施有应急处理

　　试验室工作人员都配有专用的工作服、手套、口罩等防护用品，在工作鞋方面，我们目前没有形成统一，还有待改进。试验台配有快速手消毒剂，全部消毒产品均在有效期。试验室内配有四支灭火器，且工作人员都会使用灭火器。

　　八、医疗废物管理

　　试验室产生的垃圾、废物分类收集，均按规定分别丢弃于锐器盒及医疗废物垃圾桶，并执行出试验室填写相关的记录。试验室内病原体的培育基、标本、稀释液等高危急废物废弃前均在室内进行高压蒸汽灭菌处理，定期向设备科申报高压灭菌锅的维护和检修，试验室排放的废水均经过医院污水处理中心处理。通过这次对微生物试验室生物平安管理工作自查，提高了全体检验人员对微生物试验室生物平安管理工作重要性的熟悉，加强管理，实行有效措施，确保试验室工作平安。

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