蔬菜配送合同合集九篇
随着时间的推移，越来越多事情需要用到合同，签订合同可以明确双方当事人的权利和义务。你知道合同的主要内容是什么吗？下面是小编为大家收集的蔬菜配送合同9篇，希望对大家有所帮助。
蔬菜配送合同 篇1
配送方(甲方)：
订购方(乙方)：
甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则，就由甲方负责向乙方提供蔬菜配送服务事宜，为保证双方的权益，特订立本合同。
第一条：配送服务期限及内容
1、自年月日起至年月日止，届期如需继续合作另行订立合同。
2、在合同期内，甲方按乙方订购的品种、数量、质量及单价准时向乙方提供配送服务，否则乙方有权拒收。
3、乙方向甲方订购的商品，必须提前一天以书面传真方式向甲方下订单，订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。
第二条：配送商品质量、数量、时间及验收
1、配送商品质量：按乙方要求的质量配送。
2、数量：应保证斤两的准确性，原则上以乙方验货数量为准。
3、时间：甲方须按乙方要求的时间每天将所订购的.货物送至乙方所在地。
4、验收：甲方每次随货送上一式两份的送货清单，乙方验收后由乙方人员签字核认，作为送货凭证。对不符合质量的品种，乙方有权退货和要求甲方换货。
第三条、商品价格
甲方根据市场行情，每10天向乙方提供一次价格表经乙方确认后执行。
第四条、付款方式
1、送货款项每60天结算一次，并于结算后三天内乙方以现金支票或现金的方式向甲方支付货款。
2、乙方必须将货款付给甲方指定的收款员或转入甲方指定的账号，甲方指定的收款人应持甲方所出具的“法人代表授权委托书”，否则，如发生损失由乙方承担。
第五条、违约责任
1、如因货物质量不符或不对板，所造成的损失由甲方承担。
2、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成乙方人员食物中毒或损害健康的，由甲方负责全部责任。如果由于乙方使用腐烂食物或其他因乙方原因造成的食品安全问题由乙方承担全部责任.
3、乙方逾期未向甲方支付货款，甲方有权随时终止向乙方供货，并按每天5%收取违约金。
第六条、合同生效及其他
1、本合同经双方代表签字加盖公章后生效。
2、本合同一式两份，双方各执一份。
3、经双方签字核认的送货清单，作为本合同附件同具法律效力。
4、本合同未尽事宜，双方协商解决，发生纠纷时如双方协商不成可申请法院裁决。
甲方：(盖章)
法定代表人：委托代理人：
电话：年月日
乙方：(盖章)法定代表人：
委托代理人：
电话：年月日
蔬菜配送合同 篇2
甲方：货主名称
乙方：承运车属单位
驾驶员住址：
姓名：
驾证号：
车号：
甲方委托方将货物从省市运往省市
经协商共同达成以下协议：
1.甲方负责审核驾驶员的一切证件，证号相符，才能交货，确认无凝并办妥发.收货文字手续，并承担由此产生的全部责任。
2.乙方必须在安全行驶，保证货物的完好无损，如发生货物丢失.货差.损坏.受潮以及事故引起的货物损坏，均由乙方负全部经济责任。
3.开单后小时到达装货地点，日内到达卸货地点，因故不能到达需向甲方电话说明。并承担由此引起的`责任。
4.协议签字生效，甲.乙双方共同遵守，不得单方毁约。否则负责一切的经济损失。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
蔬菜配送合同 篇3
配送方(甲方)：
订购方(乙方)：
甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，就由甲方负责向乙方提供蔬菜肉类等原材料配送服务事宜，为保证双方的权益，特订立本合同。
第一条：配送服务期限及内容
1、自 年 月 日起至二 年 月 日止，届期如需继续合作另行订立合同。
2、在合同期内，甲方按乙方订购的品种、数量、质量及单价准时向乙方提供配送服务，否则乙方有权拒收。
3、乙方向甲方订购的商品，必须提前一天以电话，书面传真或邮件等方式向甲方下订单，订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。下午赶单应不超过下午两点。
第二条：配送商品质量、数量、送货、验收及补送
1、配送商品质量： 按乙方要求的质量配送。
2、数量：应保证斤两的准确性，原则上以乙方验货数量为准。
3、送货：甲方须按乙方要求于每日 将所订购的货物送至乙方所在地。甲方的商品必须按乙方所规定的`配送时间到货或提前半小时到货，到货后有需时应协助乙方的工作人员过称进仓。
4、验收：甲方每次随货送上一式两份的送货清单，乙方验收后由乙方人员签字核认，作为送货凭证。对不符合质量的品种，乙方有权退货和要求甲方换货。
5.货物补送：乙方有需临时加送菜品(提前3小时通知甲方)，甲方必须无条件按时送达(每月4次为限)。
第三条、商品价格
甲方根据市场行情，每 天向乙方提供一次价格表经乙方确认后执行。
第四条、付款方式
1、送货款项每 天结算一次，并于结算后三天内乙方以现金支票或现金的方式向甲方支付货款。
2、乙方必须将货款付给甲方指定的收款员或转入甲方指定的账号，甲方指定的收款人应持甲方所出具的“法人代表授权委托书”，否则，如发生损失由乙方承担。
第五条、违约责任
1、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成乙方人员食物中毒或损害健康的，由甲方负责全部责任。 如果由于乙方使用腐烂食物或其他因乙方原因造成的食品安全问题由乙方承担全部责任.
2、乙方逾期未向甲方支付货款，甲方有权随时终止向乙方供货，并按每天5%收取违约金。
3.如甲方因违反合同约定，乙方有权要求甲方及时整改，如甲方仍不能达到其要求，乙方有权终止合同。
4.任何一方要终止合同都应提前两周(既：15天)通知对方并协商，如未按规定终止合同的，违约方应承担全部违约责任。
第六条、合同生效及其他
1、本合同经双方代表签字加盖公章后生效。
2、本合同一式两份，双方各执一份。
3、经双方签字核认的送货清单，作为本合同附件同具法律效力。
4、本合同未尽事宜，双方协商解决，发生纠纷时如双方协商不成可申请法院裁决。
补充协议：
甲方：(盖章) 乙方：(盖章)
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
电 话： 电 话：
年 月 日 年 月 日
蔬菜配送合同 篇4
甲方：委托方
乙方：上海好特配食品有限公司
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，双方就农产品配送事宜经共同协商，达成如下协议：
1、乙方为甲方提供厨房所需的各种农产品配送（即蔬菜、水果、粮油、家禽等农副产品）
3、供货期限：自＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日，在合作期间双方应本着自愿、公平、互惠互利的原则合作
一、双方权力和义务
（一）甲方的权力和义务
1、甲方按照配送合同规定监督乙方依法经营、履行合同，做好指导和协调工作。
2、甲方可对乙方的'配送要求、服务水平及卫生情况进行监督，并有权要求乙方及时整改不良之处。
3、甲方所需商品必须在前一天晚上12点前通过电话或者传真的方式报给乙方给乙方提供采购依据和时间。
3、乙方提供的商品经双方协议在当月30好结算确认后。货款在次月的5日前乙方开发票，甲方必须一次性用现金或者支票付清
（二）乙方的权力和义务
1、乙方应遵守国家和地方有关的环境和卫生标准，严禁供应腐烂变质的食品，确保菜肴的新鲜和卫生。
2、乙方员工应遵守甲方的规章制度，不得私自携带甲方物品离开。
3、乙方所有商品价格需每十天报价一次，经甲方同意后方可供应
4、乙方的商品必须按甲方所规定的配送时间到货或提前半小时到货，到货后需协助甲方的工作人员过称进库
3、合同期满或中途解除合同，甲方必须在合同终止日一次性结清乙方的所有款项。
三、违约责任
1、因乙方提供不洁食物造成甲方人员中毒的，经相关部门鉴定封样后，由乙方承担相应的责任。
2、甲方未按时结清乙方账款的，应承担违约金（比照银行逾期付款处理）。
3、如乙方因违反合同约定，引起员工不满，甲方有权要求乙方及时整改，如乙方仍不能达到其要求，甲方有权终止合同。
4、任何一方要终止合同都应提前30天通知对方并协商，如未按规定终止合同的，违约方应承担全部违约责任。
五、争议解决
本合同未尽事宜，双方应协商解决，协商不成时，可向当地人民法院诉讼解决。
本合同自双方盖章签字后生效。合同一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方（盖章） 乙方（盖章）
代表： 代表：
日期： 日期：
蔬菜配送合同 篇5
甲方：
乙方：
甲方现将饭堂所食用的蔬菜、肉类、粮油、及干货调料等食材承包给乙方统一配送，为了维护甲乙双方共同利益，明确双方的责权关系，体现合作之愉快。经双方协商定如下合约，望甲乙双方共同遵守：
一、双方责任：
1、甲乙双方每天共同协商订好送货价格并双方确认。
2、乙方配送给甲方所食用的粮油、蔬菜、鸡、鸭、鱼、猪肉、干货等厨房食用材料等必须符合国家饮食卫生标准，乙方每季度须提供相关食品材料的检验报告，如违反国家饮食卫生标准，甲方有权解除合约。
3、若甲方员工食用乙方提供食品而引起食物中毒或不适送医的，将由乙方承担全部责任以及由此而产生的一切费用。（如果经检验部门检验结果属甲方因操作不当引起的食物中毒及经济纠纷由甲方负责）
4、甲方有权对乙方所购买食品材料的质量和色香味进行稽查、监督及验收。如查有不良食品材料可要求停止使用或退换，乙方保证供应符合卫生标准、安全、营养的食品。
5、乙方不得以甲方之名向外赊欠货物及借贷货款，如发生任何经济纠纷和司法责任与甲方无关，全部责任由乙方承担。
6、甲方每日下午时须的食品材料进行收集并配送给甲方。
7、乙方须按甲方定好的时间准时送货到厂：
早上：蔬菜、肉类xx时xx分前送到厂，
晚上：粮油、干货xx时xx分前送到厂。
8、由于季节性及台风暴雨等自然灾害及其它不可抗拒等因素和节假日，部份品种有暴涨暴跌的现象，我司会通知客户并协商调整价格。
9、乙方接到甲方订购单后，发现个别品种质量太差或缺少货源，应急时通知甲方订货负责人变更调换。
10、甲方每天安排专人过秤及验收，如发现个别品种重量不足或质量不好，甲方有权要求乙
方补足或退换，双方确认无误后在送货单上签字，乙方凭送货单在合同指定的`时间内向甲方结算货款。
二、货款结算方式：
1、甲方要求配送的食品材料费用由乙方先垫付用不含税票）。
2、因专款专用：甲方以人民币现金或现金支票付给乙方，也可以汇入我司授权人指定帐户。
三、配送合同期及相关要求：
从20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，合同期将以xx年为单位。
1、如合同期满，甲乙双方在合同完成前1个月内重新签订新合同。
2、如中途终止合同或合同期满不再续约的，双方须提前一周通知对方。甲方应提前准备好货款，在指定终止合同的当日乙方离厂前结清所有货款。
3、如有未尽事宜，不在本合约之内，双方另行协商解决，本合约一式二份，甲乙双方各执一份，签字盖章即日生效。
甲方：乙方：农产品批发配送中心
代表人：代表人：
日期：日期：
蔬菜配送合同 篇6
甲方：
乙方：
甲、乙双方本着友好协商，甲方把该食堂所需的蔬菜交由乙方供应配送；为确保双方权益，特协议如下：
一、乙方供货条件：
1、乙方必须具备合法从事经营活动的相关证照：营业执照、组织机构代码证、税务登记证、负责人身份证，其复印件必须提交甲方备案。
2、配送人员必须持有由红安县卫生防疫站办理的健康证，并将复印件提交给甲方备案。
二、配送范围
1、甲方食堂所需的食材由乙方供应，乙方负责送货上门，于每天早上8：30前送到甲方食堂。超出约定时间30分钟，则将扣除当日货款10%作为违约处罚。
2、甲方有需临时加送菜品（提前3小时通知乙方），乙方必须无条件按时送达。
3、若有特殊情况，需提前通知甲方。在通知甲方后，乙方配送到达时间不得超过约定时间1小时；如乙方在规定时间内没有配送到，给甲方带来一切经济后果将由乙方承担。
4、乙方不得擅自改变甲方的采购安排，否则甲方有权拒收。
三、定价方式
1、乙方每天所供蔬菜的价格以甲方在市场上的询价为标准。
四、订货方式
1、甲方每天在当天送菜到达后，把第二天所需的蔬菜等的数量清单交给乙方带回。
2、送货到达后，乙方自行清走自己的用具用品，否则丢失甲方概不负责。
五、数量确定
1、供货数量确保准确，数量以甲方验收数量为准。
2、乙方每次随货的送货清单，经甲方指定人员验货后签字确定，甲乙双方各执一份，以此作为结算时的数量依据。
六、结账方式
1、货款每月结算一次，每月28日对账；对账后乙方给甲方开具本月所购货款税务发票，甲方在15日内一次性付给乙方。
七、质量保证
1、乙方配送的.蔬菜等食材必须符合国家卫生标准，并且保证质量，不得有腐烂、变质、过期或有害于健康的物品。如故意采用隐瞒、遮盖等方式配送上述物品，甲方有权将当次所送货品全部销毁，如情节严重，甲方有权解除供货协议。
2、凡属于质量问题必须包退包换，退补货品需在1小时内补给，不能影响甲方正常供餐。
3、若因乙方配送食品、食材导致甲方出现食物事故时，经卫
生防疫站检验，证明确属于乙方造成的，乙方必须承担一切经济和法律上的全部责任。
八、特别申明：
1、乙方必须遵纪守法并遵守红安烟厂的各项规章制度和管理规定以及红安烟厂职工食堂的各项管理制度。
2、乙方必须爱护甲方的一草一木，不得偷拿甲方的任何物品，否则，甲方有权终止供货合同。
九、协议期限
1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。暂定年月日至年月日止，试用期一星期，甲方如基本满意一星期后此协议自然生效，协议期满后双方再协商是否继续或终止。
2、甲、乙双方如有乙方需提前解约，需提前15天书面通知。本协议若有未尽事宜，双方本着友好合作的精神协商解决。
甲方代表（签名）：
乙方代表（签名）：
日期：年xx月xx日
蔬菜配送合同 篇7
甲方（配送方）： 山东上禾食品有限公司乙方（订购方）：
甲、乙双方本着公正、诚信、互惠互利、友好合作的原则，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，就由甲方负责向乙方提供蔬菜配送服务事宜，为保证双方的权益，特订立本合同。
第一条：配送服务期限及内容
1、自年 月 日起至 年 月 日止，届期如需继续合作另行订立合同。
2、在合同期内，甲方按乙方订购的品种、数量、质量及单价准时向乙方提供配送服务，否则乙方有权拒收。
3、乙方向甲方订购的商品，必须提前三天以书面、传真或邮件等方式向甲方下订单，订单内容应清楚说明品名、数量、质量、时间及特殊要求等。若乙方有临时加送菜品（需提前24小时通知乙方），双方协商同意后，乙方可按甲方要求及时送达。
第二条：配送商品质量、数量、送货、验收及补送
1、配送商品质量： 按乙方要求的质量配送。
2、数量：应保证斤两的准确性，原则上以乙方验货数量为准。
3、送货：甲方须按乙方要求于每日 将所订购的'货物送至乙方所在地。甲方的商品必须按乙方所规定的配送时间到货到货，到货后有需时应协助乙方的工作人员过称进仓。
4、验收：甲方每次随货送上一式两份的送货清单，乙方验收后由乙方人员签字核认，作为送货凭证。对不符合质量的品种，乙方有权退货和要求甲方换货。
5.货物补送：乙方有需临时加送菜品（提前24小时通知甲方），甲方必须无条件按时送达（每月次为限）。
第三条、商品价格
甲方根据市场行情，每 天向乙方提供一次价格表经乙方确认后执行。
第四条、付款方式
1、货款每 结算一次，并于结算后三天内乙方以现金支票或现金的方式向甲方支付货款，也可通过转账至甲方指定账户。每月底最后一天对账，对账后甲方根据乙方要求可开具上月所购货款发票。
2、乙方必须将货款付给甲方指定的收款员或转入甲方指定的账号，甲方指定的收款人应持甲方所出具的“法人代表授权委托书”，否则，如发生损失由乙方承担。
第五条、违约责任
1、如经卫生检疫部门确认甲方因送货质量问题造成乙方人员食物中毒或损害健康的，由甲方负责全部责任。如果由于乙方使用腐烂食物或其他因乙方原因造成的食品安全问题由乙方承担全部责任。
2、乙方逾期未向甲方支付货款，甲方有权随时终止向乙方供货，并按每天5%收取违约金。
3.如甲方因违反合同约定，乙方有权要求甲方及时整改，如甲方仍不能达到其要求，乙方有权终止合同。
4.任何一方要终止合同都应提前一个月通知对方并协商，如未按规定终止合同的，违约方应承担全部违约责任。
第六条、合同生效及其他
1、本合同经双方代表签字加盖公章后生效。
2、本合同一式两份，双方各执一份。
3、经双方签字核认的送货清单，作为本合同附件同具法律效力。
4、本合同未尽事宜，双方协商解决，发生纠纷时如双方协商不成可申请法院裁决。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
法定代表人：法定代表人：
委托代理人：委托代理人：
电话：电话：
年月 日年月日
蔬菜配送合同 篇8
甲方：
乙方：
甲乙双方本着互惠互利的原则，建立食品原料配送业务关系，在平等自愿，协商一致的基础上，达成如下协议：
一、基本要求
1、乙方须向甲方提供有效执照等相关资料。
2、乙方须保持运输车辆和人员的整洁，进入甲方公司后须遵守甲方规章制度，如有违法按甲方有关规定处理。
3、乙方在放置或运输过程中要注意易脆，易损食品。所有食品原料须分开摆放，干湿分开，生熟分开，包装材料分开包装。
4、乙方按照甲方每天的订单要求，按质按量按时按地给甲方供货，对甲方提出的各种合理要求和建议应诚恳接受并切实做出改进。
5、甲方须妥善保管好乙方需回收用于供货的包装材料。
二、供货质量
1、蔬菜类应保持良好的色泽和新鲜度，符合国家卫生标准，不得供应有腐烂、泥沙，积水等现象，可食用率不低于90%。
2、鲜肉类全部来源于政府认可的正规屠宰场，海鲜，河鲜等须保证新鲜，禁止隔日，异味等肉类，可食用率不低于99%。
3、粮油副食，调料等干货须由正规厂家提供，符合国家食品卫生标准，不得供应过期，变质，假冒等产品，可食用率100%。
三、订货时间
1、甲方每天下午 点之前，将食材清单传真，邮件，电话等形式发给乙方(特殊或应急情况可先打电话通知)，方便乙方安排送货，中途如有增减，乙方积极配合甲方，不得拒绝送货。
2、乙方应保证每日所订的食材于每天上午 点之前，按甲方订单品种，数量，质量送至甲方指定地点。
3、水果，粮油，副食，调料等干货类以及临时急需的`食品原料，乙方应保证按甲方要求时间送至甲方指定地点。
4、乙方接到甲方的送货通知后，如个别品种缺货而不能按时送到，乙方应在一小时内通知甲方，并协商解决确保甲方所需食品。
5、甲方有权对不同的品种，数量选择不同供应商供货。
四、退换货原则
1、乙方所提供的食品原料，如不符合甲方要求的品种，数量，质量，甲方有权要求退货。乙方须及时补上欠缺的食品原料，每月超过三次退货时，甲方有权取消乙方的供货资格，乙方不得有异议。
2、乙方按甲方所下订单食品原料送货，所送食品原料无质量，数量等问题，甲方不得拒收。
五、价格确定
1、乙方每周或半月一次报价给甲方，甲方确认价格后执行。
2、因季节性或风暴自然灾害，部分品种价格涨，跌幅度过大或乙方所报加过高于市场零售价时，双方均可随时提出调整价格，经双方协商确认后调整执行。
六、货款结算
1、经双方协商，实行每 天结账，甲方将货款付给乙方。
2、甲方委托验货人和乙方送货人按照订单数量交接。
七、合同有效期和违约责任
1、乙方须保证所供应的食品新鲜度与质量安全，由于乙方所供应的食品原料达不到国家有关食品卫生标准而造车食品中毒等后果，其经济和法律责任由乙方承担。
2、乙方不能按照合同条款的要求，按质，按量提供配送服务，经甲方警告三次后，无明显改善的，甲方有权解除合同。
3、乙方因违反国家食品卫生法规，发生食物中毒或卫生部门禁止停业整顿的，甲方有权终止合同。
4、本合同有效期为一年，到期后双方另行签约。
八、本合同未尽事宜，双方本着友好合作的精神协商解决。
九、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，双方签盖后生效。
甲方签章： 乙方签章：
代表签字： 代表签字：
日 期： 日 期：
蔬菜配送合同 篇9
甲方（供货单位）：________________________________________
乙方（购货单位）：________________________________________
经甲乙双方充分协商，本着互惠互利，公平公正的原则，共同订立本合同，以便共同遵守。
第一条 产品的名称、品种、数量及计量
1．产品的名称：各类蔬菜。
2．产品的品种：乙方每日指定定购的各类蔬菜品种。
3．产品的数量：按乙方每日指定定购数量为准。
4．计量单位：按市斤计
5．计量方法：由甲方称重，到乙方指定地点再由乙方核准称重。
第二条 产品的包装，运送及交货方式
1．货品由甲方按乙方指定的品种，数量统一打包并运送到指定地点，运费由甲方负责。
2．乙方在核准货品数量，质量，品种之后在送货确认单上签字则完成交货。
3．乙方订货方式为，每日17:00—21:30以电话或传真方式下订单。如乙方临时补货，甲方根据情况决定是否配送。
第三条 产品的价格与货款的结算
１．菜品的价格：甲方按乙方每日指定需求的菜品品种即时报价。价格按当时当地行情价格执行。
２．货款的'结算：甲乙双方经协商签定本协议之后，由甲方为乙方先行垫付货款。乙方与甲方共同约定一日为每月结账日，结帐日当天乙方向甲方支付货款（一次性结清货款）。
3．货款的认定：甲方每日给乙方送货并开具送货确认单，送货确认单由乙方指定人员核准并签字后作为结帐凭证由甲方保存。
第四条 甲乙双方的责任与义务
１．甲方因自身原因不能在约定时间向乙方供货的，应由甲方向
乙方偿付不能交付货物货款的____％的违约金。
２．甲方送货品种、数量、质量不符合规定的，如果乙方同意利用，应当按质论价；如乙方不能利用的，应根据货品的具体情况，由甲方负责更换并承担更换所产生的全部费用。
３．甲乙双方签定本合同后乙方不得以任何理由变更供货方。如遇特殊情况乙方停止经营行为（如：乙方铺面转让，地震，洪水，自然灾害等）经双方协商后乙方可中止本合同。
乙方的义务与权益
1．乙方在甲乙双方约定的帐期日未能支付货款的，乙方按当月应付货款的每日_______%向甲方偿付违约金。
2．乙方违反合同规定拒绝接货的（菜品品种，数量，质量与需求不一致的除外），应当承担由此给甲方造成的损失。
第五条 不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因（如：地震，洪水，自然灾害等）不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第六条 其它约定事项
甲乙双方约定的核帐日期为每月________日，结帐日期为每月________日。
第七条本合同期限为______年____月____日至______年____月____日，合同执行期内，甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定，补充规定与合同具有同等效力。本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方代表人：_______________
乙方代表人：_______________
地址：_____________________
地址：_____________________
电话：_____________________
电话：_____________________
年 月 日
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