欠款起诉书(集锦15篇)

　　在当今社会生活中，起诉书使用的情况越来越多，起诉书的格式由首部、被告人（被告单位）的基本情况、案由和案件的审查过程、案件事实、证据、起诉的根据和理由、尾部七个部分组成。一般起诉书是怎么制定的呢？以下是小编收集整理的欠款起诉书，欢迎阅读与收藏。

欠款起诉书1

　　原告:____________,男,______年______月______日出生,现住________________________号。

　　被告人:____________,男,______年______月______日出生,现住________________________号。

　　诉讼请求:

　　1、____________返还____________欠款______元人民币;

　　2、诉讼费____________元由____________承担。

　　事实与理由:____________年______月______日，______因经营资金紧张向______借款____________元用于周转，写下并约定______个月后一次还清欠款，利息按照银行利息支付。到期后，______以没钱为由拒绝归还。证据和证据来源，证人姓名和住址:

　　1、______所写欠条一张。

　　2、见证人______，__________________。

此致

　　____________区人民法院

　　附:本诉状副本______份

　　起诉人：____________

　　______年______月______日

欠款起诉书2

　　原告：_______________，女，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度，工作单位，职位，住址：_____________。

　　被告：______________，男，__________年__________月__________日，汉族，中专，工作单位，职位，住址：_________________。

　　请求事项：

　　1、判决被告偿还欠款_______________元及利息_______________元。

　　2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

　　事实和理由：

　　_______年____月____日，债务人_______从原告处借走人民币_____万元，并当场向原告写下欠条一份。然而，到还款日期后，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务，其行为严重损害了原告的合法权益。现诉请法院判决被告_______________偿还原告_______________人民币_____万元，并支付利息，以维护原告合法权益。

此致

　　_____________人民法院

　　原告：________

　　_________年_____月__________日

欠款起诉书3

　　根据《最高人民法院登记立案若干问题的规定》民事起诉状应当记明以下事项：

　　原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式、法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;

　　被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;

　　诉讼请求和所依据事实与理由;诉讼请求一般格式为请求法院判令被告归还欠款xx元;判令被告支付利息多少元;判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由要写明借款发生的时间，主体，实际履行情况，对于利息和还款的'相关约定等。

　　证据和证据来源;

　　有证人的，载明证人姓名和住所。

　　法律依据：

　　《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条

　　起诉状应当记明下列事项：

　　(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;

　　(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;

　　(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;

　　(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。

欠款起诉书4

　　原告：_______________分公司，

　　住所：____________________

　　电话：_______________

　　负责人：__________职务经理

　　被告：_______________

　　住所：____________________

　　电话：____________________

　　案由：买卖合同欠款纠纷

　　诉讼请求：

　　1、判令被告支付货款__________元；

　　2、判令被告支付滞纳金__________元；

　　3、判令被告承担本案所有诉讼费用。

　　事实和理由：

　　原被告于__________年_____月_____日签订《买卖合同》，被告向原告购买__________全站仪和__________铝合金脚架等配件，总价款__________元。合同约定，被告在__________年_____月_____日付清货款。还约定逾期付款时，按1%/天支付滞纳金。被告熊庆成于20xx年6月22日收取了全部合同标的物并出具签字盖章的《合同货品签收单》。

　　原告认为，“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”被告未能履行合同约定的付款义务，严重违反了合同。根据《民法典》_____条、_____条应当承担支付价款和支付违约赔偿金的法律责任。被告应当支付货款__________元，还应按合同支付逾期滞纳金__________元（已经大幅减少），并承担本案所有诉讼费用。

　　根据《民事诉讼法》第24条、第108条的.规定，特向贵院起诉，请贵院依法维护原告的合法权益。

　　致

　　_______________区人民法院

　　原告：__________仪器有限公司

　　负责人：

　　_____年_____月_____日

　　附：1、本状副本1份；

　　2、书证3份。

欠款起诉书5

　　原告_______________，男，________年____月____日生，_____族，住所地__________市__________区__________路__________号__________室。电话：________________________。

　　被告_______________，女，________年____月____日生，_____族，住所地__________市__________区__________路__________号__________室。电话：________________________。

　　风险提示：

　　诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

　　另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。请求事项：

　　1、请求法院判令被告支付原告欠款人民币__________元(大写：______________________________)。

　　2、请求法院判令被告支付原告以上欠款的利息__________元。

　　3、诉讼费用全部由被告承担。风险提示：

　　诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。事实与理由：原告与被告系(朋友同事__________)关系。截至________年____月____日止，被告累计向原告借款金额为人民币__________元。现还款期限已届满，被告拒不还款。原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《民法典》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。

　　此致_______________

　　人民法院

　　起诉人：________年____月____日

　　风险提示：

　　提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的.各种证据等等。

　　注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

　　另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

欠款起诉书6

　　原告_______________，男，_______年___月___日生，_____族，住所地__________市__________区__________路__________号__________室。电话：________________________。

　　被告_______________，女，_________年___月___日生，_____族，住所地__________市__________区__________路__________号__________室。电话：________________________。

　　请求事项：

　　1、请求法院判令被告支付原告欠款人民币__________元(大写：______________________________)。

　　2、请求法院判令被告支付原告以上欠款的利息__________元。

　　3、诉讼费用全部由被告承担。

　　事实与理由：

　　原告与被告系(朋友/同事/__________)关系。截至_______年___月___日止，被告累计向原告借款金额为人民币__________元。现还款期限已届满，被告拒不还款。

　　原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《_____》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院，请依法支持原告的.诉请。

此致

　　_______________人民法院

　　起诉人：_______________

　　_______年___月___日

欠款起诉书7

　　起诉单位：（全称）：______市______县______建筑公司

　　企业性质：集体

　　经营范围：工业与民用建筑

　　流动资金：169. 5万元

　　何时经何部门批准开业：______年______月份经______县基建局批准

　　地址：______县______乡______电话：

　　开户银行：______工区历下办理处。帐号：

　　法定代表人姓名：_________职务：

　　被告单位（全称）：______市职工教育培训中心

　　地址：________市_______ -______路________号

　　事由：建筑安装工程承包合同拖欠工程款纠纷

　　事实和理由：

　　________年______月______日，______县建筑工程总公司______公司（原告，以下简称乙方）同______市职工教育培训中心（被告，以下简称甲方）签订了《建筑安装工程合同》，标的是乙方为甲方修建教工宿舍楼两幢。承包方式是"议标形式，也工包材料".承包额为495125. 74元。开工日期定为______年______月______日；竣工日期定为______年______月______日。合同签定后，乙方按时将设备机具等运进工地，但甲方因工地、图纸等原因没有同有关单位交涉好，直到______年______月______日乙方才正式开工。在长达一百七十七天之内，由于甲方的原因，造成乙方开进工地的70余名职工无活可干，机具设备长期双里无用，给乙方经济上造成损失达8059.73元。甲方虽然承担了25611.43元的误工费，但尚有57979. 30元到今有承担赔偿损失的责任。

　　两幢宿舍楼建筑安装工程竣工后：,于______年______月______日，乙方又同甲方签订教学楼工程的施工合同书（附原印件）。教学楼工程于______年______月______日完工。三幢楼均经______市建筑工程质童监督站校验合格交付被告使用。

　　工程结算书经甲、乙双方审定后，交______市建设银行校准定这杂，双方无任何争议。甲方应依合同书之规定与乙方结清工程款，但至今甲方仍拖欠乙方工程款21793.06元。

　　从______年元月开始，甲方要求乙方为其零建工程拖工。经多次协商达成协议，乙方又为甲方修建了汽车房、锅炉房、坝墙等多项零建工程。但价值174551. 87元的工租款至今不与乙方结算。因甲方一再拖欠乙方工程款，致使乙方工人工资长期不能支付，被迫于______年______月底撤离甲方工地。

　　为了收回甲方拖欠的工程款，乙方组织专人多次与甲方交涉。开始，甲方以工程资料不全为由予以推拖，乙方只得将自己的全部资料复印交给甲方。后来，甲方又以有关建材差价不合理为由拒绝支付原宿舍楼、教学楼所拖欠的工程款，并推而广之，拒绝审核乙方后期施工的全部零建工程的结算。

　　综上所述，甲方违反合同书的约定，单方面地推翻合同书规定的有关条款，无理拖欠乙方工程款给乙方造成了很大的经济损失。《民法通时》第一百零六条规定："公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。"《经济合同法》第三十九条第二项一至五款和（建筑安装工程承包合同条例》第十三条第二项一至五欲规定：未能按照承包合同的规定履行自己应负的贵任，除竣工日期得以顺延外，还应赔偿承包方因此发生的实际损失；不按合同规定拨付工程款；按银行有关逾期付款办法或"工程价款结算办法"的有关规定处理。

　　诉讼请求：

　　责令甲方偿付工程款和赔楼乙方经济损失：

　　（一）付清宿舍楼、教学楼拖欠款21793.08元

　　（二）结算零建工程款：174551. 87元减去甲方垫付的材料款66913.30元，应付给乙方工程款10768.57元

　　（三）赔偿乙方的经济损失：______年至______年度拖欠款的滞纳金54595. 88 ig;______年______月至______月设备闲置费57979. 30元

　　以上三项合计，共242006.83元。

此致

　　市______区人民法院

　　起诉单位：______县建筑工程总公司

　　公司（盖章

　　年_________月________日

　　附：1.本状副本1份

　　书证28件。

　　二、工程欠款纠纷起诉书格式

　　对于工程欠款的`起诉状一般包含以下部分的内容，第一部分就是原被告的基本信息；第二部分就是诉讼请求，这部分可以写请求法院判令被告支付原告相应的工程欠款；第三部分就是事实和理由，即拖欠工程款的事实、期限、金额等。依据《民事诉讼法》第一百二十一条：起诉状应当记明下列事项：

　　（1）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

　　（2）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

　　（3）诉讼请求和所根据的事实与理由；

　　（4）证据和证据来源，证人姓名和住所。

　　三、怎样追讨工程欠款

　　1、与欠款人进行协商；

　　2、找xx公司帮助；

　　3、法律途径：指通过向法院提起诉讼，等待法院判决之后，申请法院强制执行。

欠款起诉书8

　　原告：_____，男，_____年_____月×日生，_____族，住址：_____市_____区_____路_____号_____室，联系方式：_________________________。

　　被告：_____，男，_____年_____月×日生，_____族，住址：_____市_____区_____路_____号_____室，联系方式：_________________________。

　　请求事项：

　　1、判令被告支付原告欠款人民币__________元。

　　2、诉讼费用全部由被告承担。

　　事实与理由：

　　原告与被告系商业合作关系。被告欠原告货款，至_____年_____月_____日止，累计欠款数额达人民币__________x元。但是，还款期限届满，被告迟迟不还款。

　　原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。据此，为维护原告的合法权益，依照《中华人民共和国民法典》与《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定诉至贵院，请依法支持原告的.诉请。

此致

　　_____市人民法院

起诉人：

　　年月日

欠款起诉书9

　　原告：xxx

　　住所地：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　被告：xxx

　　住所地：xxxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　诉讼请求：

　　1. 判令被告返还原告多支付的货款2，561，775.00元，利息336，617.64元，两项合计2，898，392.64元。

　　2. 判令被告为原告开具与已收货物等值的增值税发票。

　　3. 判令被告承担本案全部诉讼费用。

　　事实与理由：20xx年2月20日，原告与被告签订合同约定：原告以每吨 16，900.00 元的价格向被告购买产品，质量须达到国家标准。合同签订后，原告共计向被告支付了17，100，000.00元货款，但是被告只向原告交付了860.25吨产品，货物总值仅为14，538，225.00元。发现此情况后，原告于20xx年12月15日以邮政特快专递的方式致函被告，要求返还多支付的2，561，775.00元货款，但时至今日被告始终没有返还。

　　此外，被告未按照向原告实际交付货物的.金额，足额向原告开具增值税发票，目前尚有价值1，444，950.00元的货物未开具增值税发票。导致原告在20xx年度多缴纳了209，950.00元的增值税。为维护企业的合法权益，原告依法向贵院提起诉讼。请贵院查明事实后，依法判如所请。

此致

　　具状人：xxx

　　20xx年xx月xx日

欠款起诉书10

　　原告：_________________(身份信息)

　　被告：_________________(身份信息)

　　请求事项：_________________

　　1.判决被告偿还欠款______元;

　　2.判决被告承担本案全部诉讼费用。

　　事实和理由：_________________

　　_____年_____月_____日，原债务人______将欠原告的人民币______元欠款转移给被告，被告同意承受，并当场向原告出具借条/欠条一份，原告也表示同意。

　　然而，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益。

此致

　　______人民法院

　　原告：_________________

　　_____年_____月_____日

　　附：_________________

　　1、本起诉书一式三份

　　2、原被告身份证复印件若干

　　3、借条/欠条复印件一份

　　4、其他证据若干

欠款起诉书11

　　一、欠款起诉书怎么写

　　欠款起诉书应该包含以下内容：

　　（1）当事人的基本情况，公民应当写明姓名、性别、年龄、民族、工作单位及职务、住址和联系方式，法人写明法人全称、住所地、法人代表人姓名职务、委托代理人姓名、单位职务、地址，律师则写明所在律师事务所即可；

　　（2）有具体明确的诉讼请求；

　　（3）有起诉所依据的事实与理由；

　　（4）证据和证据来源；

　　（5）当事人签名盖章和签署的日期。

　　二、欠款起诉书范文

　　欠款起诉书范文

　　原告：________，男，汉族，___年___月___日出生，身份证号：________，住________，联系电话：________。

　　被告：_______，男，汉族，___年___月___日出生，系____旅馆负责人，联系电话：________

　　被告：________，男，汉族，___年___月___日出生，身份证号：________，住________，联系电话：________。

　　诉讼请求：

　　1、请求贵院依法判令二被告向原告支付拖欠的安装费共计4000元。

　　2、本案全部诉讼费用由被告承担。

　　事实与理由：

　　被告李____委托被告杨_____为其寻找进行石膏墙安装的人员。20___年11月7日，原告经被告杨______介绍同意为被告李____所负责的______旅馆进行石膏隔墙的安装。在进行安装之前，原告通过被告杨______同被告李____协商先预付一部分款项，待安装完毕之后将剩余款项付清。被告杨_______在11月8日支付了预付款之后，于11月12日支付20xx元，11月15日支付3000元，之后就拒绝再支付剩余款项。11月22日，原告要求被告杨_______量面积进行决算，被告杨_______不但不予理会，还纠集其他人对原告进行殴打，原告拨打110，经过民警的调解，被告杨_______同意支付一切因原告被殴打受伤所花费的医疗费，并在一周内付清所欠的劳务费。被告杨_______于当场支付医疗费700元后，于12月4日同原告丈量了干活的面积，由此得出原告所安装石膏墙的面积为274。52平方米，安装费为15373。12元，医药费共计1069。20元。双方经过协商后约定剩余的欠款为4000元，由被告人杨______支付。但时至今日，被告一直未支付剩余的欠款4000元。

　　综上所述，原告为二被告进石膏墙的安装，实质上在原告与被告间已经形成了雇佣关系。依据《劳动法》等相关法律法规，原告享有法定的'权利，被告李____最为雇佣方，被告杨_______作为直接负责人拖欠安装费的行为，严重侵害了原告的合法权益。因此，原告为维护自己的合法权益，现提起诉讼，请求法院公正裁决为盼。

　　此致

　　____市____区人民法院

　　具状人：________

　　____年____月____日

　　在书写欠款起诉书的时候，基本内容应该包含在里面，案件的事实和理由需要根据具体的情况书写，为了更好的书写案件情况，让法官更能理解诉讼的请求，建议到律图找专业的律师咨询撰写。

欠款起诉书12

　　原告：______有限公司法定代表人：______住所地：____________

　　被告：______有限公司法定代表人：______住所地：____________

　　诉讼请求：

　　1。请依法判决被告履行合同，付清所欠货款；

　　2。请依法判决被告按合同履行约定支付催款费用、欠款利息及违约金；

　　3。本案全部诉讼费用由被告承担

　　事实和理由：

　　二0____年____月至____月，______有限公司（以下简称：____）多次从我公司采购产品，其所购总额为213，050元，10月20号曾电汇还款20，000元，现所欠余额为193，050。00元（大写：壹拾九万叁仟零伍拾元整）至今尚未付清。

　　从今年5月至10月，____向我公司采购产品，所签订合同共13份，签订金额213050元，我公司均已发货，具体明细可见于所附对帐单。按照双方合同约定，付款周期不超过20天，供货周期为7—15天。

　　____月____日，我公司将已发货物增值税发票38300给____，____月_____公司提出发票上有文字错误，要求调换发票，我公司即重开发票并派员工于洁送到____办公室。

　　____月____日，我公司收到____公司_______日号采购合同，我公司经考虑进行了发货。

　　此后，____又少量多次向我公司发出订单，我方均积极配合，及时发货。以上事实均有购销合同及对帐单可证明。我公司的发货渠道有三种，一是通过科技技术开发有限司在杭州上城区设立的办事处交货；二是通过中诚快递交货，有快递凭证；三是通过杭州东站的长途汽车带货。发货的次数及数量均可查证。

　　我公司曾多次以各种渠道向____进行催款，但都索要未果，且____公司缺乏诚意合作的态度。现有催款函2份以证明我公司积极行使权利。

　　____月____日，____月____日，我公司总经理王一真两次到____公司为欠款事项商谈，____提出货款下浮12%的要求，现有20____年____月____日要求________有限公司所有产品降价12%的函1份予以证明。

　　为此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，请求贵院依法确认双方所签订合同的'法律效力，判令被告履行合同，全额支付所欠款项，并赔偿我公司由此带来的损失，包括欠款利息及违约金。求贵院支持。

　　此致

　　杭州上城区人民法院

　　原告人：______有限公司

　　二零____年____月____日

　　附：（一）购销合同14份（其中按订立时间的先后顺序1—7份为同一格式合同文本，8—14份为同一格式合同文本）；

　　（二）对帐单2份；

　　（三）浙江增值税专用发票4份；

　　（四）________有限公司催款函2份；

　　（五）20____年____月____日要求________有限公司所有产品降价12%的函1份；

　　（六）中诚快递交货存根4份。

欠款起诉书13

　　原告：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

　　被告：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

　　起诉请求：

　　请求通过法律途径由被告人支付原告为其装修房余款________元人民币。

　　事实与理由：

　　________年秋季八、九月份，原告与邻村________及其妻子受被告委托，为其装修房子四间，油漆门窗________间，工料全包，当年九月底完工被告验收无误后双方确定工料合计________元人民币。做工期间被告付材料费________元整，完工后被告说银行存款未到期只支付________元整，一直到________年________月份被告又支付________元整。后原告多次向被告追讨剩余款均遭到被告无理回绝，拒不付款给原告。

此致

　　________市人民法院

　　起诉人

　　________年________月________日

欠款起诉书14

　　原告：______

　　统一社会信用代码：______

　　住址：______

　　法定代表人：______职位：______

　　被告：______

　　统一社会信用代码：______

　　住址：______

　　法定代表人：______职位：______

　　诉讼请求：______

　　1、判决被告偿还欠款_______元及利息_______元。

　　2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

　　事实和理由：______

　　_____年____月____日，债务人_____从原告处借走人民币_____万元，并当场向原告写下欠条一份。然而，到还款日期后，被告以各种理由和借口迟迟不肯偿还债务，其行为严重损害了原告的合法权益。

　　现诉请法院判决被告_______偿还原告_______人民币____万元，并支付利息，以维护原告合法权益。

此致

_______人民法院

　　具状人：________________

　　_______年_____月______日

欠款起诉书15

　　原告：________，性别：_____，民族：____族，________年____月____日出生，住址：_________________________。

　　被告一：___________________技术工程有限公司，住所地：_________________________________，联系电话：________________。

　　法定代表人：________，职务：___________。

　　被告二：___________________信息工程有限公司，住所地：_________________________________，联系电话：________________。

　　法定代表人：________，职务：___________。

　　诉讼请求

　　1、依法判决第一被告支付工程款___________元及利息___________元，被告在欠付工程价款范围内承担给负责任；

　　2、本案诉讼费用由被告承担。

　　事实和理由

　　________年____月____日和________年____月____日原告与被告--信息工程有限公司分别签定《_______基建室外设备施工合作合同》与《合作协议》，由原告负责B地区、A地区的基建室外系统硬件工程施工及_____。该工程发包方为被告一___________工程有限公司。________年____月____日被告二___________信息工程有限公司确认B地区工程款为___________元，________年____月____日确认A地区工程款为____________元，合计总价款为___________元。原告在合同约定期限内完成工程，现已投产使用。

　　被告二___________信息工程有限公司曾于________年____月____日给付B地区合同部分工程款_______元，________年____月____日给付A地区合同部分工程款_______元，剩余工程款___________元至今未付。原告多次催要，被告无故拒绝支付。为维护原告合法权益，特向人民法院提起诉讼，请贵院依法判决。

此致

　　_____________区人民法院

　　具状人：____________

　　________年____月____日

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