工伤劳动仲裁申请书
在眼下市场经济活跃的社会，各种申请书频频出现，写申请书的时候要注意内容的完整。那么写申请书真的很难吗？下面是小编精心整理的工伤劳动仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
工伤劳动仲裁申请书 篇1
申诉人：__，男，汉族，198_年_月_日出生，
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人；__，__律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）
法定代表人：__ 职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川__建设工程有限公司（用工单位）
法定代表人：__ 职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项 ：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种。种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20__]2457号）评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得220__元的赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的'向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20__年7月26日
附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
工伤劳动仲裁申请书 篇2
申请人：张xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号码：43x5211xxxx2xxx。
代理人：姚xx北京中银(xx)律师事务所律师
被申请人：xxxx机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区xx号，电话：xx31-x4xxxxxx
联系人：刘xx联系电话：13xxx31xxxx
法定代表人：罗xx职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3xxx元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计xx26元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年x月至20xx年3月的社会保险。
事实与理由：
2xxx年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16xx元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的'工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2xxx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤劳动仲裁申请书 篇3
申诉人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份证号：____________________
住住址：____________________
通讯方式：____________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________________
被诉人：_______________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：__________，职务：__________
住所地：____________________
通讯方式：____________________
被诉人：____________________有限公司(用工单位)
法定代表人：_______________，职务：__________
住所地：____________________
电话：____________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____年_____月致_____年_____月的'加班工资_____元
事实与理由：
_____年_____月_____应聘到__________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务有限公司劳务派遣到_______________有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还需人民币__________元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此 致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_______________
_____年_____月_____日
工伤劳动仲裁申请书 篇4
申请人：________，性别______，民族：_______，________年____月____日出生，现住________市________区________路________号。
联系电话：________________。
被申请人：____________有限公司，住所地：____市____区________路________号。
电话：____________。
法定代表人：________，职务：________
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元___个月)。
二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：
1、延时工作时间加班费________元及_____%的经济补偿金________元;
2、休息日加班费________元及_____%的经济补偿金________元。
以上二项合计：________元。
事实与理由：
申请人于_________年____月进入被诉人单位工作，任_____________一职至今。
_________年____月____日，双方签订了(无)固定期限劳动合同，约定申请人为____________，约定申请人正常工作时间月工资为________元，每日工作8小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日还要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年____月至_______年____月间的考勤记录)。
另外，休息日也是随时加班，我早上_____时_____分上班，直到_____时_____分下班，除去中午吃饭和休息时间_____个小时、平均每日延长工作_____个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。
从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资________元(________年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为________元)为基数计算，________年_____月至_______年_____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费________元(________元/21.75*1.5倍*____个小时*____周*_____个月*_____年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费________元(________元/21.75*2倍*_____个小时*_____天*_____个月*_____年)未付。
为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。
被申请人的.行为严重违反了《劳动法》和《民法典》的规定，根据《中华人民共和国民法典》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致 ________市劳动争议仲裁委员会 申请人：__________
________年_____月_____日
风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件;
2、劳动关系相关证明，其它证明材料。
3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。
4、有委托代理人的，提交授权委托书。
工伤劳动仲裁申请书 篇5
申请人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________号。
被申请人武汉__________有限公司，住所地武汉市__________区__________大厦_____楼，法人代表__________董事长。
仲裁请求：_________________
一、裁决被申请人向申请人支付竞业限制经济补偿金__________元_____%_____个月=____元;
二、裁决被申请人向申请人支付超过法定试用期赔偿金____元_____个月=____元;
三、裁决被申请人向申请人支付合同期满后未续订合同期间双倍工资____元_____个月=____元;
四、裁决被申请人向申请人补缴试用期三个月期间应缴纳而未缴纳的社会保险金和公积金。
事实和理由：_________________
_____年_____月_____日，申请人应聘到被申请人处工作。_____年_____月，双方正式签订劳动合同(合同文本签字栏后的日期系倒签)，岗位为风险控制部，合同期限为1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，试用期为三个月，月工资__________元。劳动合同第十条(四)约定了竞业限制条款，但未规定经济补偿。试用期间被申请人未为申请人缴纳社会保险和公积金。合同期满后，双方没有续签劳动合同。_____年_____月，申请人与被申请人解除劳动关系，申请人遵守了竞业限制条款。为此，申请人特向贵委提出如上仲裁请求，请求依法保护申请人的`合法权益。湖北朋来律师事务所版权所有，侵权必究。
此致
_________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤劳动仲裁申请书 篇6
申请人：杨某，男，汉族，_____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山XX_________号，
被申请人：连云港XX公司，住连云港市宋跳工业区振兴XX_________号。
法定代表人：徐_________。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏GXXX号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏GXXX号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的`赔偿。
此致
敬礼
连云港市劳动人事争议_____委员会
申请人：杨某
20_________年9月12日
工伤劳动仲裁申请书 篇7
劳动者提起工伤仲裁申请时，需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书，以此做为提出赔偿请求的书面文书。
在书写工伤赔偿仲裁申请书时，做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容：
一、双方的情况。
仲裁申请书的第一个部分，就是要把双方的以下情况写清楚：
个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务，电话；
单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、电话。
在这里说明一点，如果是受害人死亡的工亡赔偿案件，在个人情况中，要将受害人的继承人写清楚，并表明与受害人的关系，如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么权利写清楚。
在这个部分，主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿项目和数额，常见的赔偿项目包括：
医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用；
如果要求解除或终止劳动关系的，还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。
发生劳动者死亡的`工亡案件，应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失项目和数额。
以上具体的赔偿项目和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的具体情况确定，按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的地方性法规以及当年度的有关数据进行计算。
在赔偿费用的计算事宜上，建议受害人或者家属不要到处咨询律师，即使你咨询了多个律师，也无法将专业性的意见进行系统性的汇总。最佳的办法是直接委托律师帮写，并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据，由律师根据法律、法规的规定，结合相关赔偿证据为你撰写一份请求具体明确的法律文书，争取赔偿利益的最大化。
三、把事实写清楚。
在仲裁申请书关于事实与理由这个部分中，要将以下几个事项写清楚，便于仲裁委员会在审理时确定案件的基本事实：
㈠双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的具体工作岗位、劳动报酬标准等基本事实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据，建议劳动者根据自身的收入情况如实书写；
㈡将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚，特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符，事实相符，并注明该文书的文案号和制作日期；
㈢将就医情况写清楚，主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况；
㈣如果工伤评定为伤残等级的，要将等级标准写清楚，并写明鉴定意见书的文案号和制作日期等要素；
㈤如果是工亡案件，将继承人与受害人之间的关系写清楚，同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。
㈥最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害，并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。
工伤劳动仲裁申请书 篇8
申请人：李某某，男，年 月日出生，汉族，现住址：沈阳市铁西区 。
被申请人：沈阳某某有限公司。
住所地：沈阳经济技术开 街 号。
法定代表人：孙某某。
申请事项
1.请求人民法院依法撤销沈阳_____委员会于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 号_____裁决。
2.本案诉讼费由被申请人承担。
事实和理由
被申请人依据申请人与其签订的《网吧游戏数据更新还原系统技术开发合同》于 _________年5月5日向沈阳_____委员会申请_____，请求裁定李某某与申请人履行合同，并给付剩余开发费12.1万元;由张X与申请人赔偿其违约金3.9万元;由张X与申请人对以上请求承担连带赔偿责任;由张X与申请人承担_____费用。沈阳_____委员会在_____此案过程中，存在诸多违反法定程序情况，具体表现如下：
1.未尽审查义务，依据伪造的'授权委托书即准卢某作为申请人的代理人(特别授权)参与_____;
2.未在_____规则规定的期限内将_____申请书副本和_____规则、_____员名册送达申请人(_____被申请人);
员的选定违反_____规则，剥夺申请人有关_____中选任_____员的权利;
庭组成后，_____委员会未按_____法规定将_____庭的'组成情况书面通知申请人;
委员会未按规定通知申请人开庭，未告知申请人相关_____权利，剥夺申请人在_____中的提出反请求、举证、辩论等权利。
申请人认为沈阳_____委员会严重违反法定程序作出(_________)沈_____字第 号_____裁决，根据我国_____法第五十八条第(三)项规定，应当依法撤销，请人民法院作出公正裁决。
此致
沈阳市中级人民法院
申请人：_________
_________年_________月_________日
附：
1.本申请书副本1份;
2.沈阳_____委员会(_________)沈_____字第 号_____裁决书;
3.书证1份(授权委托书)。
工伤劳动仲裁申请书 篇9
申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______
住址：湖南省常宁市______号
电话：______
被申请人：__市______办公设备厂
住所：__市天河区______工业区
法定代表人：______电话：______
诉讼请求事项
1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的`工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。
____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
敬礼！
__市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
____年____月____日
工伤劳动仲裁申请书 篇10
申请人：________，男，________年________月________日生，汉族。
工作单位：________________。
用工性质：聘任制。
住址：________________________
被申请人：________________
地址：________________
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
__________年________月________日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人：________
时间：__________年________月________日
工伤劳动仲裁申请书 篇11
申请人：
公民身份证号码：
被申请人：
仲裁请求：
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。 事实与理由：
申请人于20xx年9月14日入职被申请人招去工地，工作岗位是电焊工，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。在20xx年9月29日下午14点40分左右上班时间，当我上到数高的四角铁梯操作时，四角铁梯突然散架，我从中跌落着地，在事发当时在场人员有等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由送往医院。
由广东省人民医院和人民医院诊断，诊断为：
1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。
2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。
现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。
为维护自身的`合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！
此致
申请人：
申请时间：20xx年10月18日
工伤劳动仲裁申请书 篇12
申请人：刘__，男，1__年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：_____物流有限公司
住所地：__市__区__路__号___房
法定代表人：罗__
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从____年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的.事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
敬礼
__市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘__
工伤劳动仲裁申请书 篇13
劳动人事争议仲裁申请书
申请人
姓 名
性 别
出生日期
民族或国籍
户口性质
（城镇、农村）
现 住 址
联系电话
身份证件类型及号码
被申请人
单 位 名 称
法定代表 人
姓 名
职 务
住 所 地
组织机构代码
单位性质
联 系 方 式
办公电话： 联系人：
第 三 人
单位名称
法定代表 人
姓 名
职 务
住 所 地
组织机构代码
单位性质
联 系 方 式
办公电话： 联系人：
请求事项：
事实和理由：
此致
重庆劳动人事争议仲裁委员会
附件：1.仲裁申请书副本 份,每份 页
2.证据清单及有关证据材料 份 页
申请人（签名捺印）：
年 月 日
工伤劳动仲裁申请书 篇14
(适用十人以上劳动者共同提出_____申请)
申请人 等 人(详见申请人主体明细表)共同推荐以下代表人
代表人一： 出生： 性别： 民族：
住址： 联系电话：
代表人二： 出生： 性别： 民族：
住址： 联系电话：
代表人三： 出生： 性别： 民族：
住址： 联系电话：
代表人四： 出生： 性别： 民族：
住址： 联系电话：
代表人五： 出生： 性别： 民族：
住址： 联系电话：
被申请人：
法定代表人： 职务：
住所：
联系电话：
第三人：
法定代表人： 职务：
住所：
联系电话：
_____请求：(详见附件—_____请求及相关明细表)
事实和理由：
此致
_________劳动争议_____委员会
附：申请人主体资格明细表
申请人_____请求相关明细表
_____申请书副本 份;
申请人代表(签名)：
申请人代表(签名)：
申请人代表(签名)：
申请人代表(签名)：
申请人代表(签名)：
二○ 年 月 日
注：
1、本申请书供劳动者提起集体劳动争议_____用，用钢笔或其他炭素水笔书写。
2、所有申请人主体信息应在主体资格明细表中列明，代表人为所有申请人共同推荐;_____申请请求以及相关事项应在_____请求相关明细表中列明。
3、_____申请书事实理由部分应写劳动关系的建立过程(包含劳动合同签订情况等与争议相关事项)以及劳动争议发生相关相同的事实情节、申请请求的.法律依据，申请人间的事实差异应在_____请求相关明细表中列明。
4、申请书及明细表副本份数 应按被申请人的人数提交。
性别
出生年月
民族
住址
联系电话
劳动争议_____委员会
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