索赔起诉书

索赔起诉书（精选10篇）

　　在学习、工作、生活中，起诉书使用的情况越来越多，起诉书俗称“状子”。它是司法公文中使用频率最大的一个文种。想学习拟定起诉书却不知道该请教谁？下面是小编为大家整理的索赔起诉书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　索赔起诉书 1

　　原告：____________________，男，___年__月__日出生，民族：_________________汉族，地址：_________________广东省深圳市___________，身份证号码：_____________________，联系电话：_____________________。

　　被告一：____________________(肇事司机)，男，____年__月__日出生，民族：_________________汉族，地址：_________________湖南省耒阳市___________，身份证号码：____________________________，联系电话：____________________________。

　　被告二：_______________运输公司(车主)，车牌号码湘D___________，地址：_________________湖南省耒阳市___________，联系电话：____________________________。

　　被告三：______________支公司，住所地：_________________湖南省耒阳市___________，邮编：____________________________，负责人：____________________(经理)，联系电话：____________________________。

　　诉讼请求：

　　1、判令上述被告赔偿原告各项损失合计5930元(其中换件项目费用1070元，修理费1160元，误工费1000元，交通费400元，通讯费300元，精神损害抚慰金20000元);

　　2、被告二承担连带责任;

　　3、被告三在商业保险、第三者责任险范围内对上述债务承担责任;

　　4、本案诉讼费由三被告共同承担。

　　实事与理由：

　　______年______月_______日，被告一驾驶被告二所有的湘D______湖南耒阳至深圳长途客车(被告二在被告三处购买了交强险和商业保险，保单号：____________________________)在广东省深圳市宝安区石岩北环路由东往西行驶时，车头追尾原告粤B____汽车，造成原告粤B_____汽车后尾门、尾灯及后保险杠受损。经现场保险事故车辆现场勘查记录，被告一、二负全部责任，原告和被告一均对事故事实无异议并都签字确认(保险事故车辆现场勘查记录附后)。原告车辆经定损后，修理原告车辆(粤B_____)换件6项费用1070元，修理费用1160元，共计2230元。______年______月_______日至今，原告一直与被告一、被告二联系进行理赔，被告一和被告二要么挂电话、要么推诿不进行理赔(通话时，被告一和被告二语气极其恶劣)，对原告精神造成损害。原告无奈之下打电话到湖南咨询被告三如何进行理赔，被告三要求原告找被告一和被告二，不予处理该事故，也推来推去。事故发生至今已一年多，原告联系被告一和被告二多次均无结果，影响原告正常生活和工作，并浪费原告通讯费。鉴于被告一和被告二及被告三推诿不予理赔，现原告起诉到贵院，请求依法判决。

此致

　　____区人民法院

起诉人：________________

　　______年______月_______日

　　索赔起诉书 2

　　原告：xxx，女，汉族，19xx年2月22日出生，xx县人，住xx县xx镇。

　　被告：xxx，男，汉族，19xx年5月24日出生，xx区人，住xx区。

　　被告：xxx，男，汉族，19xx年6月10日出生，xx区人，住xx区。

　　诉讼请求：

　　1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825.5元，其中，医疗费7730元，继续治疗费5035.5元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

　　2、本案诉讼费用由两被告承担。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日11时25分许，原告乘坐被告张二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽 轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。20xx年9月xx日，城厢交警大队依法作出第号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的.赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失 23825.5元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费5035.5元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/天×24天)，营养费720元(30元/天×24天)，护理费4560元(114天×40)，误工费4560元(114天×40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

　　x区人民法院

　　具状人：xxx

　　二Oxx年十二月十三日

　　索赔起诉书 3

xx保险公司：

　　我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）___的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

　　今委托被保险人___的.母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________，办理被保险人___的。保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索赔起诉书 4

　　申请人：__，女，19xx年12月23日生，住址：_________，身份证号码：_____，电话：___。申请事项：…

　　申请人：__，女，19xx年12月23日生，住址：_________，身份证号码：_____，电话：___。

　　申请事项：

　　支付申请人保险赔偿款301600元。

　　事实与理由：

　　20__年11月17日上午9时许，申请人经赣____车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤xx(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与xx的'父母达成赔偿协议，并赔偿xx的父母各项费用合计301600元。根据赣____车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿xx父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

申请人：____

日期：20__年__月__日

　　索赔起诉书 5

中国xx保险公司：

　　我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxxx病，经多方医治无效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xx的母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

　　索赔起诉书 6

xxxx财产保险股份有限公司：

　　兹有我院住院患者xxx，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于20xx年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。

　　申请人：xxx

　　20xx年6月10日

　　索赔起诉书 7

北京XX货运有限责任公司：

　　20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的'违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝

商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　20xx年X月X日

　　索赔起诉书 8

　　申请人：朱xx，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市xx1号403房。

　　申请事项：请求中国xx公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

　　事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱xx驾驶粤xx73号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由xxx驾驶的粤号xxx，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人xxx，xxx受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

　　一、申请人朱xx驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的'主要原因，负事故的主要责任。

　　二、xxx驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

　　三、乘车人xxx，xxx不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。伤者xxx，xxx直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担xxx元，并对总额为419608元承担连带责任；承担xxx8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担xxx元，并对总额为374588元承担连带责任；承担xxx元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二Oxx年三月九日

　　索赔起诉书 9

____________：

　　根据施工合同条款___条的规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

　　索赔的.详细理由及经过：____________

　　索赔金额的计算：____________

　　申请人：____

　　日期：20__年__月__日

　　索赔起诉书 10

　　申请人：________有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国________保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20____年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别xxx和xxx。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免率覆盖a/b/d11.保险期间均为20____年__月____日零时起至20____年__月____日二十四时止。

　　20____年10月06日23时11分许,申请人的司机__驾驶的赣______的重型专项作业车，由______镇往____村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经______交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机______承担此次事故的`全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20____年____月____日经江西______服务中心的故障检测分析报告，赣________的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员______驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　____市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣________停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：____有限公司

　　20____年____月____日

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