离婚起诉书

时间:2023-03-24 17:07:50 起诉书 我要投稿

离婚起诉书集锦15篇

  在不断进步的时代,起诉书在我们处理事务上出现的频率越来越高,起诉书是一种法律文书,在书写时对不同性质案件要写出法律规定的犯罪特征;有关犯罪事实必须写清时间,地点,手段,目的,经过,后果等要素。你所见过的起诉书是什么样的呢?下面是小编为大家整理的离婚起诉书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

离婚起诉书集锦15篇

离婚起诉书1

  原告:xxx,女,汉族,20xx年x月x日出生,住,公民身份号码xxxxxxxxxxxxxx。联系方式xxxxxxx。

  被告:xxx,男,汉族,20xx年x月x日出生,住,公民身份号码xxxxxxxxxxxxxx。联系方式xxxxxxx。

  诉讼请求:

  1、依法判决准予原、被告离婚;

  2、判决婚生子女由原告抚养,被告每月支付抚养费元;

  3、依法分割夫妻共同财产:存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆;

  4、本案诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  20xx年x月,原、被告经人介绍开始恋爱自由恋爱,年月日,在民政局办理登记结婚。年月日,婚生一子女,取名。由于双方婚前了解不够,婚后因性格不合,她总是不满足,整天就明白打麻将,(被告有家庭xxxx等行为,原告曾向公安机关报警,并住院治疗伤情;双方分居年个月;被告有婚外情),致使夫妻感情破裂,无法继续共同生活。双方婚后共同财产有:存款元;位于的房屋一套;号机动车一辆。所以,原告依法向贵院提起诉讼,请求判决离婚,原告抚养孩子、被告支付抚养费,并分割共同财产,恳请人民法院依法裁判。

此致

______人民法院

  具状人:xxx

  20xx年月日

离婚起诉书2

  原告:__________,女,_____族,________年________月________日生,住________市________区________路________号________房,电话:____________________

  被告:__________,男,_____族,________年________月________日生,住________市________区________路________号________房,电话:_______________

  诉讼请求:

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子李____由原告抚养,被告依法支付抚养费每月__________元。

  三、________市________区________路________号________房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

  事实和理由

  原告于________年____月经人介绍与被告认识,见过一面后,在父亲之令、媒妁之言的撮合下,于同年________月________日到________镇人民政府领取结婚证。________年________月________日生下儿子李君。

  由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方学识、生活环境和生活习惯不同,尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到二年,被告更是寻找借口在外租房另居,长年不归家。结婚这么多年以来,我们没有正常的夫妻生活,我没有体会到夫妻之间的互相照顾,也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。做家务、照料老人、照料儿子,都是我一个人独力承受。

  在分居期间被告也极少过问本人的情况,偶尔归家对我也是漠不关心,彼此积怨,没有沟通,致夫妻感情日益淡薄。更令人伤心的是,被告在外还沾花惹草,与他人有不正当的男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务,严重伤害了夫妻感情。

  由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活,我曾于年月提出协议离婚,双方虽然均认为没有和好可能,但被告却不同意离婚。而经实践证明,夫妻双方分居多年,性格不合,更因被告不履行夫妻之间互相忠实、互相尊重的义务,致使夫妻感情完全破裂、毫无和好可能。没有感情和关怀的'婚姻是不道德的婚姻,因原、被告双方没有感情基础,且分居多年,再继续共同生活下去已没有意义,因而理当结束这段婚姻。

  儿子一直与原告生活,从小到大一直由原告携带,而被告从未关心和照顾儿子的生活,为有利于儿子的健康成长,应保持现状,继续由原告抚养为宜。被告现月收入上万元,由于原告收入不多和不稳定,为维护妇女和儿童的合法权益,原告现居住的房屋应判归原告所有。

  为此,原告根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定向你院提起诉讼,请你院依法判决。

此致

  ________市________区人民法

  原告:____________

  _____年_____月_____日

离婚起诉书3

  原告:XXX(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

  被告:XXX(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

  案由:离婚纠纷

  诉讼请求:

  1、判决与被告离婚;

  2、儿子(女儿)由原告(或者被告)抚养;

  3、平均分割夫妻共同财产(详见财产清单);

  4、案件受理费由双方承担(或由被告承担)。

  事实和理由:

  婚姻状况。原告和被告经人介绍于XXXX年XX月相识(或自己相识恋爱),XXXX年XX月XX日登记结婚,XXXX年XX月XX日生育一男(女)孩,取名XXX、

  离婚理由。婚前基础怎样、婚后感情如何,为什么提出离婚请求,何时何地因何种原因发生纠纷。是否经过法院、单位或其他组织调解、处理。如果有第三者应提出证据,说明感情破裂的'程度,是否分居,分居的时间等。

  具体要求。向法院表明对婚姻关系的明确态度及对于离婚后子女抚养,财产处理问题的意见。

此致

  XX市XX区人民法院

  具状人:xxx(手写签名)

  XXXX年XX月XX日

离婚起诉书4

  原告:__。 性别: 民族 。

  出生 年 月 日

  住所: 电话:

  身份证号码:

  被告:__。 性别: 民族:

  出生 年 月 日

  住所: 电话:

  身份证号码:

  诉讼请求:

  1 判令原告,被告离婚

  2 婚生女儿或儿子由某一方抚养,另一方每月支付抚养费__元。(注明:如果子女均已成年则无需此项请求)

  3 判令有被告承担本案的诉讼费

  事实和理由

  原被告的'(相识原因),感情基础薄弱,草率于_年_月_日结婚,婚后如有生育子女该子女(姓名,性别,年龄)。由于双方了解不深,性格不合,生活习性差距大,【如果一方有不良嗜好,酗酒,吸毒,家暴,不劳作,不尽家庭义务,对子女不尽抚养义务,身体有不适于结婚的疾病,婚外情,出轨,婚外生子】等等可以叙述在内。感情完全破裂,无法继续夫妻生活,为此原告与_年_月_日向贵院提出离婚诉讼。恳请抚养予以离婚。

  此致

  __人民法院

  具状人:__

  _年_月_日

离婚起诉书5

  原告:_______________

  住址:_______________

  身份证号码:_______________

  被告:_______________

  住址:_______________

  身份证号码:_______________

  诉讼请求:

  1、请求人民法院依法调解或判令原、被告离婚;

  2、案件受理费由被告承担。

  事实和理由:

  原告于年初经人介绍与被告认识,见过一面之后,在父母之命、媒妁之言的撮合下,于同年草率结婚,未进行结婚登记,但是依据民政部《婚姻登记管理条例》规定双方已经被认定为事实婚姻,______年生育儿子。

  感情破裂因素如下:

  一、由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方脾气、性格、爱好及生活习惯等格格不入,无没沟通,致夫妻感情日益淡薄;

  二、是被告脾气暴躁,经常因家庭琐事对原告恶言恶语、拳打脚踢,使原告精神上、心灵上长期受到打击及折磨,彼此积怨,致夫妻感情日益淡薄;

  三、是被告赌博上瘾,经常成天成夜泡在赌场不回家,家里的财物以被他挥霍一空;

  四、是更令原告伤心的是被告还在外拈花惹草,与他人有不正当的男女关系,严重伤害了夫妻感情,让原告真正对家庭婚姻生活感到绝望。后经我多次苦心规劝,多方调解,仍劣性不改。被告婚后的所作所为,对家庭及亲人极端不负责任,已严重伤害了夫妻感情;

  五、双方因感情不合分居生活,已经达到___年之久,双方不尽忠诚、同居、抚养等夫妻义务,在生活上各在独立互不参与,经济上分开,夫妻长期分居,现夫妻感情已完全、彻底破裂。

  综上所述:被告的上述行为已经深深伤害了夫妻之间的.感情,在数次调解无效的情况之下,夫妻之间感情已无挽回的余地。的为使原告身心不再受到伤害,今后能过上正常人应该过的生活,还原告一个尊严,现依据《婚姻法》第三十二条的有关规定,特向贵院提起诉讼,恳请法院依法调解或判令原、被告离婚。

此致

  ________人民法院

  起诉人:________

  _____年____月____日

离婚起诉书6

  原告:张某,男,汉族,20xx年12月6日出生。

  法定代理人:王某(张家彬之母),女,汉族,1975年12月31日出生,住洛阳市涧西区#号街坊1#栋1门702室,电话:60230。

  被告:张##(张家彬之父),男,汉族,1959年1月出生,住洛阳市涧西区#号街坊#栋#门701室。电话:15823020。

  诉讼请求:请求依法判令被告每月支付抚养费400元。

  事实与理由:

  父母于20xx年9月离婚,原告跟随母亲生活,被告每月支付100元。现在原告上学前班,学习、生活的费用也增多了。由于金融危机,母亲收入减少,不能满足原告的实际需要。去年到今年的物价飞涨,城镇居民的消费支出也增涨了不少。因此,原告要求被告支付更多的抚养费,与情与理与法都是应该的,完全合情合理。根据婚姻法及其解释的相关规定:离婚后,一方抚养的子女,另一方应负担必要的生活费和教育费的`一部或全部;关于子女生活费和教育费的协议或判决,不妨碍子女在必要时向父母任何一方提出超过协议或判决原定数额的合理要求。另根据最高院的司法解释,子女抚育费的数额,可根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定。抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付。因此,请求法院判决令被告支付每月抚养费400元。

  此致

  洛阳市涧西区人民法院

  具 状 人:张# 法定代理人:

  xx年十二月 日

离婚起诉书7

  原告:_________________秦_,女,汉族,_年_月_日生,住_市_区_路_号_房,电话:_________________……

  被告:_________________陈_,男,汉族,_年_月_日生,住_市_区_路_号_房,电话:_________________……

  诉讼请求

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子陈__由原告抚养,被告一次性支付抚养费万元给原告(从年月起至年月止,按每月元计);

  三、_市_区_路_号_房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

  事实和理由

  我于年月经人介绍与被告认识,见过一面后,在父亲之令、媒妁之言的撮合下,于同年月日到_镇人民政府领取结婚证。年月日生下儿子陈__。

  由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方学识、生活环境和生活习惯不同,尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到二年,被告更是寻找借口在外租房另居,长年不归家。自此以后,我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来,我们没有正常的夫妻生活,我没有体会到夫妻之间的互相照顾,也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的'只是家庭的一点点温暖。但是,累了,只有自己默默承受;苦了,无人知晓;病了,自己照顾自己;受了委屈,没人可以倾诉和理解。照料儿子,都是我一个人独力承受。

此致

  ___________人民法院

  具状人: ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚起诉书8

  原告xxx,女,xx年x月x日出生,汉族,职工,住xx市xxx路xxx号。电话:xxx

  被告xxx,男,xx年x月x日出生,汉族,职工,住xx市xxx路xxx号。电话:xxx

  案由:离婚纠纷

  诉讼请求:

  1、请依法判决原告与被告离婚。

  2、儿子(女儿)xxx归原告抚养,被告每月给付抚养费xxx元人民币。

  3、婚前和婚后的个人财产归各自所有,婚后共同财产请法院依法分割。

  4、被告给付原告精神损害赔偿费xxx元人民币。

  事实和理由:

  原告与被告经人介绍相识并恋爱,双方于x年x月自愿登记结婚,婚后夫妻感情一直很好,x年x月生一子取名为xxx。但自x年起,被告常常借口加班或应酬夜不归宿,后原告从被告的同事xxx处得知被告与其单位的女同事xxx有不正当的男女关系,原告到被告的单位找该女同事xxx核实此情况,xxx当面予以承认。原告对被告进行规劝要求其断绝与xxx的不正当男女关系,被告不但不听从劝告,且于xxxx年x月从家里搬出与xxx同居至今。以上事实有xxx写给被告的`书信、被告的同事xxx的证言、邻居xxx的证言为证。

此致

xx人民法院

  附:

  1、身份证复印件。

  2、结婚证复印件。

  3、房产证复印件。

  4、财产及债务清单各一份

  起诉人:xxx

  xx年xx月xx日

离婚起诉书9

  原告:_________________姓名,性别,出生年月,住址,身份证号码,电话

  被告:_________________姓名,性别,出生年月,住址,身份证号码,电话

  诉讼请求

  1、请求判决原告与被告离婚;

  2、请求将婚生子女判归_____抚养,被告的初婚生子判归被告抚养,双方互不支付抚养;

  3、请求依法分割夫妻双方共同财产;

  事实和理由:

  双方均为再婚,婚前各育有一子,原告儿子于20__年8月出生,在原告父母处生活;被告小孩20__年1月出生,在被告父母处生活。双方于20__年7月经人介绍认识并确立恋爱关系,后于20__年03月05日到_________________民政局登记结婚,并按民间习俗举行了婚礼。婚后在原告父母家居住。在婚后生活期间,被告好似与恋爱期间变了一人,完全不恪守一位妻子的本份,对原告多方猜疑、干涉原告正常工作、弃继母应有的职责不顾,虐待原告小孩、不孝敬原告父母、伴有极端暴力自残倾向等等,导致夫妻双方感情已经破裂,请求人民法院判决予以离婚。

  一、夫妻感情完全已经破裂,不可能再共同生活。

  1.被告不履行夫妻互信义务,长年持续性地干涉原告的正常工作。

  由于原告所从事的工作性质需要经常出差和应酬客户,被告始终抱着怀疑、猜疑心态,在原告工作期间,不断的`电话查询、跟踪,甚至到原告的工作单位吵闹,严重影响原告的工作。如果原告厌烦被告不断的电话查询而不接电话,或原告没有按照被告的意思后,回家后就是大吵大闹。

  2.被告不履行一名母亲应有的职责,且经常性发生虐待原告小孩的行为。不仅如此,还不准许原告关心、教育小孩。

此致

  ___________人民法院

  具状人:___________

  ____年_____月_____日

离婚起诉书10

  原告:(基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)被告:(基本情况:姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址)诉讼请求:

  书写自己要求达到的目的,包括:请求判决离婚,孩子的抚养、抚养费的承担,对方抚养时探望权的请求,财产的分割,本人生活困难时请求对方给予经济帮助的方式或数额,对方有重婚、与他人同居的、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员时请求损害赔偿的数额等,如:

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子、女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费元给原告(、被告每月支付抚养费至儿子、女儿年满18周岁止);

  三、夫妻共同财产依法平均分割(、判归原告所有);

  四、被告一次性支付经济补偿金元给原告;

  五、被告一次性支付精神损害赔偿金元给原告。

  事实和理由:

  事实和理由:陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,包括离婚的理由、依据,孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据,财产情况、分割理由及依据。

  离婚理由:应详细叙述夫妻感情确已破裂、并无和好可能的事实和依据,主要从婚姻基础、婚后感情、离婚原因、夫妻关系的现状来说明没有和好可能、夫妻感情破裂的事实。如有法定离婚情形时(重婚或与他人同居的;实施家庭暴力或 虐待、遗弃家庭成员的;有赌博、吸毒等恶习屡教不改的;因感情不和分居满二年的)应特别指出。字数根据具体情况酌定,并无限定,但不宜过于繁琐。

  为此,原告特依法提起诉讼,请你院依法裁决。

此致

  某某区、县人民法院

  具状人:

  年月日

  家庭暴力离婚起诉书需要注意什么

  1、起诉书是引起诉讼程序的`最基本的法律文书,起诉书的书写需要按照一定的格式书写,同时要在事实及理由部分将结婚的时间,婚后的情况,及不能再维持夫妻关系的理由写清楚。但一定要避免事无巨细全都写上的流水帐式的书写方式,要将主要问题,主要观点,主要理由写清楚即可。实践中往往有些原告,总是担心没有将事实书写清楚,结果长篇大论,侃侃而谈,实际这样做于事无补。

  2、原告与被告的姓名一定要绝对准确,不能有任何的错误,换句话说只要与身份证上的名字一直就可以了。

  3、要写对各自的住址,电话,从而避免在法院传唤时产生错误,耽误时间。

  4、在起诉书中避免使用过激的语言,及不文明的言语。

  5、写完后一定要好好的检查,不要因为不小心写上了对自己不利的话。

离婚起诉书11

  原告:__________,女,_____族,__________年_____月_____日生,住____________________,电话:_______________

  被告:__________,男,_____族,__________年_____月_____日生,住____________________,电话:_______________

  诉讼请求

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子__________由原告抚养,被告一次性支付抚养费__________元给原告(从_____年_____月起至_____年_____月止,按每月_____元计);

  三、_____市_____区_____路_____号__________房所有权归原告所有,其他财产依法分割(见清单)。

  事实和理由

  我于_____年_____月经人介绍与被告认识,见过一面后,在父亲之令、媒妁之言的撮合下,于同年_____月_____日到__________镇人民政府领取结婚证。_____年_____月_____日生下儿子__________。

  由于婚前双方缺乏了解,感情基础薄弱,双方学识、生活环境和生活习惯不同,尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁,对原告经常恶言恶语。婚后不到 二年,被告更是寻找借口在外租房另居,长年不归家。自此以后,我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来,我们没有正常的夫妻生活,我没有体会到夫妻之间的互相照顾,也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的只是家庭的一点点温暖。但是,累了,只有自己默默承受;苦了,无人知晓;病了,自己照顾自己;受了委屈,没人可以倾诉和理解。照料儿子,都是我一个人独力承受。

  在分居期间被告也极少过问本人的情况,偶尔归家对我也是漠不关心,彼此积怨,没有沟通,致夫妻感情日益淡薄。更令人伤心的是,被告在外还沾花惹草,与他人有不正当的男女关系,没有尽到夫妻之间应有的忠实义务,严重伤害了夫妻感情。

  由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活,我曾于 年 月提出协议离婚,双方虽然均认为没有和好可能,但被告却不同意离婚。而经实践证明,夫妻双方分居多年,性格不合,更因被告不履行夫妻之间互相忠实、互相尊重的义务,致使夫妻感情完全破裂、毫无和好可能。没有感情和关怀的.婚姻是不道德的婚姻,因原、被告双方没有感情基础,且分居多年,再继续共同生活下去已没有意义,因而理当结束这段婚姻。

  儿子陈三一直与原告生活,从小到大一直由原告携带,而被告从未关心和照顾儿子的生活,为有利于儿子的健康成长,应保持现状,继续由原告抚养为宜。被告现月收入上万元,且其经常不归家、无法联系,因而应一次性支付抚养费 元。由于原告收入不多和不稳定,为维护妇女和儿童的合法权益,原告现居住的房屋应判归原告所有。

  为此,原告根据《民法典》和《民事诉讼法》相关规定向你院提起诉讼,请你院依法判决。

此致

  _______________人民法院

  具状人:_______________

  _____年_____月_____日

离婚起诉书12

  原告:______,女,______族,___年___月___日出生

  住所:_____________________

  身份证号码:_______________

  被告:______,男,______族,___年___月___日出生

  住所:_____________________

  身份证号码:_______________

  诉讼请求:

  1、判令原、被告离婚;

  2、婚生女儿/儿子由原告扶养,被告每月支付抚养费_________元;(注:如子女均已经成年,则无此项诉讼请求)

  3、依法分割双方共同财产(详见财产清单);

  2、判令由被告承担本案的`诉讼费用。

  事实和理由:

  原、被告经人介绍认识,双方并未进行深入了解,草率于___年___月___日登记结婚。婚后生育一子(姓名、性别、年龄)由于婚前缺乏了解,双方性格差异巨大,婚后一直争吵不断,被告经常在争吵中对原告大打出手,导致夫妻感情完全破裂,为此原告于______年______月向贵院提出离婚诉讼,但贵院以原、被告双方感情并未彻底破裂为由,于___年___月___日判决不准予原告与被告离婚。但自贵院判决以来,被告不仅没有悔过的表现,反而变本加厉,动辄酗酒,频繁打骂原告,致使双方矛盾进一步激化。因原告无法忍受被告打骂,自___年___月离家后至今再未敢回去,甚至连春节也不敢回家过年,现夫妻关系已经名存实亡。

  原告认为现双方感情已经彻底破裂,根本没有和好的可能,难以共同生活。为此,原告特再次向贵院提起诉讼,请求贵院依法判如所请。

此致

  ____________县人民法院

  具状人:_________

  ______年______月______日

离婚起诉书13

  原告:xxx

  被告:xxx

  诉讼请求

  一、判决原告与被告离婚;

  二、婚生儿子/女儿某某由原告抚养,被告一次性支付抚养费元给原告(/被告每月支付抚养费至儿子/女儿年满18周岁止);

  三、夫妻共同财产依法平均分割(/xxxx判归原告所有);

  四、被告一次性支付经济补偿金xxxx元给原告;

  五、被告一次性支付精神损害赔偿金xxxx元给原告。

  事实和理由

  陈述结婚、子女出生的具体时间,写明诉讼请求的依据,要特别指出该法定离婚情形:被告实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员。表明夫妻感情确已破裂、并无和好可能。并详细列明孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的`理由和依据,财产情况、分割理由及依据。字数根据具体情况酌定,并无限定,但不宜过于繁琐。

此致

xx市xx区人民法院

  起诉人:xxx

  20xx年xx月xx日

离婚起诉书14

  原告:_________,女,汉族,______年___月___日出生,

  住所:

  身份证号码:

  被告:_________,男,汉族,______年___月___日出生,

  住所:

  身份证号码:

  诉讼请求:

  1、判令原、被告离婚;

  2、婚生女儿/儿子由原告扶养,被告每月支付抚养费______元;

  3、依法分割双方共同财产(详见财产清单);

  2、判令由被告承担本案的诉讼费用。

  事实和理由:

  原、被告经人介绍认识,双方并未进行深入了解,草率于______年___月___日登记结婚。婚后生育一子(姓名、性别、年龄)。由于婚前缺乏了解,双方性格差异巨大,婚后一直争吵不断,被告经常在争吵中对原告大打出手,导致夫妻感情完全破裂,为此原告于______年___月___日向贵院提出离婚诉讼,但贵院以原、被告双方感情并未彻底破裂为由,于______年___月___日判决不准予原告与被告离婚。但自贵院判决以来,被告不仅没有悔过的`表现,反而变本加厉,动辄酗酒,频繁打骂原告,致使双方矛盾进一步激化。因原告无法忍受被告打骂,自______年___月___日离家后至今再未敢回去,甚至连春节也不敢回家过年,现夫妻关系已经名存实亡。

  原告认为现双方感情已经彻底破裂,根本没有和好的可能,难以共同生活。为此,原告特再次向贵院提起诉讼,请求贵院依法判如所请。

此致

  _______________县人民法院

  具状人:_________

  ______年___月___日

离婚起诉书15

  原告:________________,女,汉族,生于_____________年_____月__________日,身份证号码:________________,住安徽省________________县________________镇城南居委会新屋组。

  被告:___________,女,汉族,生于_____________年__________月__________日,身份证号码:________________,住安徽省________________县________________镇____________村____________号____________室。

  上诉请求:_________________

  一、________________

  二、________________

  三、一审诉讼费由被告人承担。

  上诉的事实及理由:_________________

  ——————————

  ——————————

  ——————————

此致

  ___________人民法院

  具状人: ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

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