医嘱管理制度

相关推荐

医嘱管理制度

　　在现在社会，制度使用的情况越来越多，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。大家知道制度的格式吗？以下是小编收集整理的医嘱管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医嘱管理制度

医嘱管理制度1

　　一、相关制度

　　1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

　　2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。

　　3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。

　　4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　　5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

　　二、相关规范

　　(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。

　　1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

　　2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。

　　3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

　　4、长期医嘱书写要求

　　(1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。

　　(2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期0：05。

　　(3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词，每日3次写为“tid或3／d，每4小时一次写为q4h或4小时一次。

　　(4)转入、手术、产后医嘱为重开医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如果长期医嘱停止一页超过2/3应重整医嘱，如系重整医嘱，则在最后一项医嘱下面划一红线，将须继续执行的'长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。

　　(二)临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱。只能执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

　　1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

　　2、临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。

　　3、药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性，以蓝色“(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上。

　　4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱管理制度2

　　一、概述

　　1、医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。

　　2、医嘱种类

　　⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。

　　⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。

　　⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。

　　二、医嘱开具资质与规范

　　1、医嘱相关资质

　　⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。

　　⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

　　2、医嘱规范

　　⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。

　　⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。

　　⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的`时间内执行（15分钟内执行）。

　　⑷重整医嘱类：

　　①如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱；

　　②转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。

　　⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。

　　⑹特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。

　　⑺医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。

　　三、医嘱书写规范

　　1、药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。

　　2、用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。

　　3、药物应标明剂型。

　　4、固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。

　　5、单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。

　　6、医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。

　　7、药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。

　　8、取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。

　　四、医嘱执行规范

　　1、护士在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　　2、护士每班要查对医嘱，防止遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　3、护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

　　4、医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师核对无误后方可执行，并保留药物安剖。医师在抢救或手术后（6小时内）要及时据实补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。

　　一、医嘱查对制度

　　（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

　　（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

　　（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

　　（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安剖瓶，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。

　　（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。

　　（6）护士长每周总查对医嘱2次。

　　二、医嘱执行流程：

　　（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

　　（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

　　（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

　　（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

　　（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　　紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

　　1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

　　2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

　　3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

　　4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

　　5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

　　6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理

　　一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

　　二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

　　三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。

　　四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

　　五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

　　六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　　七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

　　八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

【医嘱管理制度】相关文章：