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房屋补偿协议书

时间:2022-08-05 19:27:09 补偿 我要投稿

房屋补偿协议书范文汇编7篇

  随着社会不断地进步,很多场合都离不了协议,协议对双方的事务履行起到积极作用。到底应如何拟定协议呢?以下是小编收集整理的房屋补偿协议书7篇,欢迎阅读与收藏。

房屋补偿协议书范文汇编7篇

房屋补偿协议书 篇1

  甲方:xx

  乙方:xx

  为解决乙方位于房屋墙角裂缝赔偿事宜,甲、乙双方经协商达成以下协议:

  一、按照乙方所选取工程队测算,甲方赔付乙方人民币元整(整),由乙方自行负责维修和恢复室内外装潢。

  二、上述费用由甲方自签订本协议签订之日起20天内先支付总费用的50%,待房屋维修全面结束后再支付剩余50%赔偿费用。

  三、上述费用在乙方维修施工完毕后,工程量价款无论增加或减少均与甲方无关,由乙方自行承担增加或减少部分工程量价款。不能因增加或减少工程量价款而增加或减少甲方义务。

  四、本次房屋维修由乙方自行负责维修,维修后出现的任何问题与甲方无关。

  五、本协议书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。

  甲方:xx乙方:xx

  x年x月x日x年x月x日

房屋补偿协议书 篇2

  拆迁人(以下简称甲方):_________

  单位名称:_________

  电话:_________

  法定代表人:_________

  职务:_________

  营业执照注册号:_________

  注册地:_________

  地址及邮编:_________

  委托代理人:_________

  姓名:_________

  电话:_________

  地址及邮编:_________

  被拆迁人(以下简称乙方):_________

  姓名(单位名称):_________

  电话:_________

  法定代表人:_________

  职务:_________

  【身份证号】【营业执照注册号】:_________

  地址及邮编:_________

  委托代理人:_________

  姓名:_________

  电话:_________

  地址及邮编:_________

  房屋承租人(使用人)(以下简称丙方):_________

  姓名(单位名称):_________电话:_________

  法定代表人:_________

  职务:_________

  【身份证号】【营业执照注册号】:_________

  地址及邮编:_________

  委托代理人:_________

  姓名:_________

  电话:_________

  地址及邮编:_________

  根据《城市房屋拆迁管理条例》及海南省有关城镇房屋拆迁的法规、规章等规定,甲方_________拆迁项目已经海南省建设厅和海南省发展与改革厅批准(琼建住房函[20_________]_________号文附件第_________项),已列入海南省20_________年度拆迁计划,并取得《海南省城镇房屋拆迁许可证》(_________拆许字第_________号),对乙方的房屋进行拆迁,根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规之规定,甲、乙、丙_________方在平等、自愿、协商一致的基础上,就房屋拆迁补偿安置达成如下协议:

  第一条 被拆除房屋基本情况

  (一)房屋所在地点,建筑面积_________平方米(其中有产权证的建筑面积_________平方米,房屋使用面积_________,房屋产权证号_________),房屋的用途_________,房屋的产权性质_________,房屋的结构_________,房屋的总楼层数_________,房屋所在的楼层数_________。

  (二)房屋内部设施及装潢情况:_________

  (三)房屋的附属物及构筑物情况:_________

  (四)机械设备情况:_________

  (五)其他情况:_________

  第二条 乙方或丙方基本情况

  (一)被拆除房屋为住宅:

  1.乙方有正式户口_________人(其中常住人口_________人),分别是:

  ┌───┬──┬───┬───┬──────┬───────┐

  │序号 │姓名│性别 │年龄 │与户主关系 │身份证号码 │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │01 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │02 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │03 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │04 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │05 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │06 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │07 │ │ │ │ │ │

  └───┴──┴───┴───┴──────┴───────┘

  2.丙方有正式户口_________人,分别:

  ┌───┬──┬───┬───┬──────┬───────┐

  │序号 │姓名│性别 │年龄 │与户主关系 │身份证号码 │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │01 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │02 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │03 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │04 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │05 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │06 │ │ │ │ │ │

  ├───┼──┼───┼───┼──────┼───────┤

  │07 │ │ │ │ │ │

  └───┴──┴───┴───┴──────┴───────┘

  (二)被拆除房屋是非住宅:

  1.乙方情况:_________

  2.丙方情况:_________

  第三条 房屋拆迁补偿选择第_________种方式:

  1.货币补偿;

  2.房屋产权调换;

  3.货币补偿与房屋产权调换相结合。

  第四条 货币补偿

  (一)货币补偿金额的确定选择第_________种方式:

  1.根据当事人共同推荐的房地产估价机构的估价结果确定;

  2.当事人约定的其他作价方式。

  (二)被拆迁房屋补偿金额(大写):人民币_________元整。

  1.房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积_________平方米,按建筑面积每平方米_________元计价,小计_________元。

  2.土地使用权货币补偿金额。被拆迁房屋占地面积_________平方米,按占地面积每平方米_________元计价,小计_________元(若房屋货币补偿金额含土地使用权货币补偿,此项可不另行计算)。

  3.房屋装潢作价方式:_________,补偿金额_________元(若房屋货币补偿金额含房屋装潢补偿,此项可不另行计算)。

  4.房屋内的电话、有线电视、煤气、互联网等配套设施、设备的迁移费或者初装费,补偿金额_________元。

  5.附属物及构筑物补偿金额_________元。

  (三)补偿款由甲方于_________年_________月_________日前支付给乙方,支付方式:_________。

  (四)实行货币补偿的,甲方对丙方不再承担安置责任,由乙方对丙方进行安置。

  第五条 房屋产权调换补偿

  (一)甲方提供位于_________,结构为_________,用途为_________,房屋号_________,建筑面积_________平方米的【现房】【期房】【土地】。产权调换房屋的楼层、房号、土地的确定方法:_________。

  (二)产权调换的安置房屋应符合以下标准:

  1.甲方提供给乙方的安置房屋,应当符合国家质量安全标准;

  2.房屋内应当有以下设施:

  (1)_________;

  (2)_________;

  (3)_________;

  (4)_________;

  (5)_________。

  3.房屋装饰与设施标准详见附件4。

  4.新建房屋竣工后质量应经建设工程质量安全监督部门登记备案。

  5.甲方应协助乙方办理房屋所有权证书。

  (三)被拆迁的房屋及产权调换的安置房屋的价格均按本协议第四条第(一)、(二)、(三)款统一方式进行确定,并结清产权调换差价。

  (四)按被拆迁房屋与产权调换的安置房屋的价格结算产权调换差价。差价金额_________。

  (五)差价由_________方于_________年_________月_________日前向_________方支付;支付方式:_________。

  第六条 房屋产权调换的过渡安置

  (一)过渡方式按以下第_________方式确定。

  1.【乙方】【丙方】选择自行过渡安置;

  2.由甲方提供周转房过渡安置。

  (二)【乙方】【丙方】过渡期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

  (三)【乙方】【丙方】选择自行过渡安置的,甲方应当按本协议第七条的约定向【乙方】【丙方】支付临时安置补助费;【乙方】【丙方】选择由甲方提供周转房过渡安置的,其周转房的地址为_________,户型为_________,建筑面积_________平方米。

  (四)甲方保证【乙方】【丙方】在过渡期限内按本协议第五条规定进行安置。【乙方】【丙方】使用甲方提供的临时过渡周转房的,应当在得到安置房后_________日内腾出周转房。

  (五)【乙方】【丙方】在临时过渡期内,收到甲方安置通知(通知方式为_________)之日起3个月内,应到甲方办理安置手续;甲方应从发出安置通知后再支付【乙方】【丙方】三个月临时安置补助费;逾期不到甲方办理安置手续的,不再享受各种补助费或补偿费。

  第七条 房屋拆迁补助费

  (一)甲方按规定标准,支付【乙方】【丙方】搬迁补助费_________元,临时安置补助费_________元,提前搬家奖励费_________元;其他补助费_________元,共计人民币(大写):_________元整。

  (二)拆迁非住宅房屋,甲方按规定标准,支付【乙方】【丙方】设备搬迁和安装补助费_________元,因拆迁造成停产、停业损失补偿费_________元,提前搬家奖励_________元;其他补助费_________元,共计人民币(大写):_________元整。

  (三)甲方应于_________年_________月_________日前,将房屋拆迁补助费支付给【乙方】【丙方】,支付方式:_________。

  第八条 【乙方】【丙方】在_________年_________月_________日前应将被拆迁房屋腾空,并交甲方拆除。

  第九条 【乙方】【丙方】的违章建筑及其附属设施应在_________年_________月_________日前自行拆除,逾期不拆除的,甲方将依法实施拆除。

  第十条 逾期安置的违约责任。

  甲方应在本协议第六条第(二)项约定的临时过渡期期满前,保证【乙方】【丙方】按期回迁,逾期不能回迁的,甲方应在临时过渡期满_________天前通知【乙方】【丙方】,按下列约定处理:

  1.甲方应按本协议第七条约定的临时安置补助费的2倍向【乙方】【丙方】支付临时安置补助费。

  2.逾期_________个月内,甲方应按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的_________%,向【乙方】【丙方】加付停产停业损失补偿费;逾期超过_________个月,甲方应按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的'_________%,向【乙方】【丙方】加付停产停业损失补偿费。

  3.逾期18个月的,【乙方】【乙方在征得丙方同意的情况下】有权要求重新选择货币补偿或另行选择安置房。

  4._________。

  5._________。

  第十一条 特殊情况下安置逾期的处理

  如果出现下列情况,乙方同意甲方逾期提供安置房屋:

  (一)因不可抗力造成安置房屋建设延期的;

  (二)因拆迁户搬迁迟延造成安置房屋建设延期;

  (三)_________。

  出现上述情况,甲方应当在情况发生的_________天内通知乙方。

  因以上情况造成或安置延期时,逾期安置时期的临时过渡费按以下方法处理:_________。

  第十二条 甲方关于安置房标准的违约责任。

  (一)甲方交付的安置房标准应符合第五条第(一)项及附件4标准的约定。达不到约定标准的,乙方有权要求甲方按约定标准进行整改,并赔偿人民币_________元。

  (二)安置房屋面积确认及面积差处置方式:

  本款规定以【建筑面积】【套内建筑面积】(本款中均简称面积)为依据进行面积确认及面积差异处置。

  本协议约定面积与产权登记面积有差异的,以产权登记面积为准。产权登记中面积记载不明确的,应由原产权登记部门重新确认。

  安置房交付后,产权登记面积与本协议约定面积发生差异,甲、乙双方同意按_________种方式进行处置:

  1.双方自行约定:

  (1)_________;

  (2)_________;

  (3)_________。

  2.双方同意按以下原则处置:

  (1)面积误差比绝对值在3%以内(含3%)的,按第五条规定原则据实结算差价;

  (2)面积误差比绝对值超出3%的,当产权登记面积大于本协议约定面积时,面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款,不找差价,由甲方承担,产权归属乙方。

  (3)面积误差比绝对值超出3%的,当产权登记面积小于本协议约定面积时,面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款,由甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

  面积误差比=(产权登记面积-协议约定面积)/协议约定面积×100%

  (三)安置土地面积误差参照本条第(二)项处理。

  第十三条 甲方逾期支付拆迁补偿资金(货币补偿、搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费)的违约责任。

  甲方如未按本协议规定的时间付款,按下列第_________种方式处理:

  (一)按逾期时间,分别处理(不实行累加制)

  1.逾期在_________日之内,自本协议约定的应付款期之第2天起,至实际全额支付应付款之日止,甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期应付款的千分之_________的违约金,协议继续履行;

  2.逾期超过_________日后,自本协议约定的应付款之第2天起,至实际全额支付应付款之日止,甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期应付款的千分之_________(该比率应不小于前款中的比率)的违约金,协议继续履行。

  本条中的逾期应付款指依本协议规定的到期应付款与该期实际已付款的差额;采取分期付款的,按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。

  (二)_________。

  第十四条 其他违约责任:

  (一)_________;

  (二)_________。

  第十五条 乙方安置属于临时过渡的,应在收到甲方正式安置通知_________日内迁入安置住房内。逾期不搬迁的,不再享受各种补助费,并每逾期1天罚款_________元。

  第十六条 本协议在履行过程中发生的争议,由当事人协商解决,协商或调解不成的,按下述第_________种方式解决:

  (一)向_________仲裁委员会申请仲裁。

  (二)依法向人民法院起诉。

  第十七条 本协议未尽事项,可由双方约定后签订补充协议(附件1)。

  第十八条 协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内,空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

  第十九条 本协议自合同当事人签字盖章之日起生效。

  第二十条 本协议一式_________份,甲、【乙】、【丙】方各持1份。

  甲方(签章):_________ 乙方(签章):_________

  委托代理人:_________ 委托代理人:_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

  丙方(签章):_________

  委托代理人:_________

  _________年____月____日

  附件

  附件:

  1.合同补充协议□

  2.被拆迁房屋平面图□

  3.安置房屋平面图□

  4.安置房装饰、设施标准□

  (1)外墙:_________

  (2)内墙:_________

  (3)顶棚:_________

  (4)地面:_________

  (5)门窗:_________

  (6)厨房:_________

  (7)卫生间:_________

  (8)阳台:_________

  (9)电梯:_________

  (10)其他:_________

  城镇房屋拆迁补偿安置协议说明

  一、本协议文本为示范文本,也可作为签约使用文本。签约之前,城镇房屋拆迁当事人应当仔细阅读本协议内容,对协议条款及专业用词理解不一致的,可向当地市县城镇房屋拆迁管理部门咨询。

  二、为体现房屋拆迁当事人的自愿原则,本协议文本中相关条款后都有空白行,供城镇房屋拆迁当事人自行约定或补充约定。城镇房屋拆迁当事人可以对文本条款的内容进修改、增补或删减。协议签订生效后,未被修改的文本印刷文字视为双方同意内容。

  三、对协议文本【】中选择内容、空格部位填写及其他需要删除或添加的内容,城镇房屋拆迁当事人应当协商确定。【】中选择内容,以划√方式选定;对于实际情况未发生或当事人不作约定时,应在空格部位打×,以示删除。

  四、本协议文本中涉及到的选择、填写内容以手写项为优先。

  五、本协议未尽事项,可由双方约定后签订补充协议作为协议附件。协议附件与本协议具有同等法律效力。

  六、本协议正文(不含说明)共十页,二十条。

  七、本协议条款由海南省建设厅负责解释。

房屋补偿协议书 篇3

  甲方:渠县千佛乡水井村四组村民雷孝文,以下简称“甲方”。乙方:渠县千佛乡中心学校,法人代表李奎,以下简称“乙方”。

  因乙方修建学校公路堆土方,将甲方砖混结构一楼一底房屋底层两间损坏,甲方要求乙方赔偿,经双方协商,现达成如下协议:

  一、乙方一次性赔偿因甲方房屋底层两间受损的款项人民币40000.00元(大写:肆万元整),此款当场付清,房屋产权不变。

  二、甲方若要求乙方将宅基地中所填土方彻底清除,恢复原状。乙方须无条件清除所填土方,恢复甲方宅基地原状,所产生一切费用概由乙方负责。若乙方在规定时限内未将甲方宅基地中所填土方彻底清除,则视为违约,须支付违约金人民币30000.00元(大写叁万元)给甲方。乙方仍须无条件将甲方宅基地中所填土方彻底清除。

  此协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字生效。

  甲方:xx

  乙方:渠县千佛乡中心学校

  法人代表:xx

  见证人:xx

  20xx年9月18日

房屋补偿协议书 篇4

  合同编号:_________甲方(拆迁人):_________

  营业执照注册号:_________

  法定代表人:_________

  委托代理人:_________乙方(被拆迁人):_________

  法定代表人:_________

  委托代理人:_________根据国务院《____市房屋拆迁管理条例》、《____省____市房屋拆迁补偿管理条例》及其他有关法律、法规之规定,甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议:

  第一条拆迁房屋依据

  甲方因项目建设需要,经审查批准,于________年____月____日,取得了(_________)拆许字(_________)第_________号《房屋拆迁许可证》,实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

  第二条乙方房屋的基本情况

  乙方房屋坐落于_________,土地为_________,房屋用途为_________,建筑结构为_________,建筑面积为_________平方米,附属物包括:_________,证件名称:_________,证件:_________号,地籍:_________号。

  第三条补偿金额

  甲方补偿乙方各项费用和金额如下:

  1.房屋的货币补偿金额为人民币_________元整(详见附件一评估报告);

  2.附属物补偿金额为人民币_________元整(详见附件一评估报告);

  3.搬迁补助费为人民币_________元整;

  4.设施设备迁移费为人民币_________元整;

  5._________。

  总计补偿金额(大写)为人民币_________元整。

  第四条搬迁

  乙方在________年____月____日前搬迁腾空房屋,经甲方确认,旧房由甲方拆除。

  第五条补偿金额支付时间及方式

  甲方在________年____月____日前按本协议

  第三条规定的补偿总额一次支付给乙方。

  第六条注销

  乙方应在________年____月____日前向甲方移交有关房屋、土地证件,由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

  被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续,乙方自行到有关部门申请办理,并结清已使用的水、电、气等费用。

  第七条违约责任

  甲方未在

  第五条所约定的时间内支付货币补偿款的,从逾期之日起,每日按未付金额的万分之_________计算违约金,支付给乙方。

  乙方未在

  第四条所约定的时间内搬迁腾空房屋的',从逾期之日起,每日按甲方方已支付补偿安置费金额的万分之_________计算违约金,支付给甲方。

  第八条协议的争议解决

  本协议在履行过程中发生争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下述第_________种方式解决:

  1.提交仲裁委员会仲裁。

  2.依法向人民法院起诉。

  第九条本协议未尽事项,可由双方约定后签订补充协议(附件二)。

  协议附件与本协议具有同等法律效力。

  第十条本协议自双方签订之日起生效。

  第十一条本协议连同附件共_________页,一式_________份,甲乙双方各执_________份。甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  委托代理人(签字):_________

  委托代理人(签字):_________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

  附件附件

  一:评估报告(略)附件

  二:补充协议内容(略)

房屋补偿协议书 篇5

  甲方:

  乙方:

  20 年 月 日,甲方因工作需要,依法解除和乙方签订的`《房屋租赁合同》,正式和乙方脱离房屋租赁关系。应乙方要求,在甲方施工和租房过程中,对乙方住宅造成的损坏和乙方的卫生费、供水费用,甲方应进行适当的经济补偿。经甲乙双方平等协商,达成如下补偿协议:

  一、补偿项目及金额:

  1、空调、排气扇安装孔补偿200元;

  2、室内墙壁损坏补偿920元;

  3、爆破施工造成房屋损坏补偿800元;

  4、清理打扫卫生费 、供水费用共计应为1080元(每月补偿60元,共计18月);

  以上费用共计3000元(人民币大写叁仟元整)。

  二、甲方一次性补偿3000元(人民币大写叁仟元整)。过后,乙方不得再以任何理由或方式,向甲方索要钱款。否则,乙方必须向甲方支付违约金10000元(人民币大写壹万元整)。

  三、目前甲方职工个人租赁乙方房屋,属个人行为,与甲方无关。为方便租房职工用电,甲方帮助安装的室内电表、电闸、电线等设施,在甲方职工个人退租乙方房屋时,甲方有权全部收回,乙方不得以任何理由进行阻止。除此之外,甲方不承担其他任何连带责任。

  四、争议解决方式:双方一致约定在陕西省渭南市临渭区法院诉讼解决。

  五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,两份都具有同等法律效力,自签订之日起生效。

  甲方(盖章): 乙方(签字):

  代表: 代表:

  经手人: 见证人:

  年 月 日 年 月 日

房屋补偿协议书 篇6

  甲方:香逸名苑7-3-201

  乙方:香逸名苑7-3-101

  甲方在楼房装修过程中造成乙方房顶裂缝。经甲方修补过后,双方协商同意后,甲方愿意一次性赔偿乙方5000元整,甲方履行赔偿后,乙方保证就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  甲方:xx

  乙方:xx

  x年x月x日

房屋补偿协议书 篇7

  被拆迁人(以下简称甲方):

  拆迁人(以下简称乙方):

  根据《民法通则》、《合同法》和《土地管理法》的有关规定,双方本着平等自愿的原则,就拆迁补偿一事达成如下协议:

  一、被拆迁人情况:甲方目前家庭成员共有 名,其分别为 (男)、 (女)

  二、拆迁人情况:乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证,乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

  三、房屋补偿:甲方目前所有房屋的建筑面积为 平方米,其中包括套内建筑面积 平方米、公摊建筑面积 平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的'评估机构的评估,此等房屋所有权的单位价格为 元/平方米,故甲方拥有房屋所有权的合计价值为 元。

  四、土地补偿:甲方目前房屋所占土地共有 平方米,其中甲方享有专有土地使用权的有 平方米,甲方与其他人共有土地使用权的有 平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估,此等土地使用权的单位价格为 元/平方米,故甲方拥有土地使用权的合计价值为 元。

  五、其他补偿:考虑到甲方长期居住于此地,搬离家园将给甲方造成诸多不便,本着奖励补偿的原则,乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外,还应当向甲方支付以下补偿金:

  1、 电话号码变更费用:

  2、 有线电视安装成本:

  3、 交通运输费用:

  六、补偿金支付方式:根据双方之协议,乙方共计支付甲方补偿金 元,乙方承诺将在 年 月 日前,一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户: 银行帐号。

  七、禁止行为:考虑到甲方的弱势地位,乙方承诺在双方没有达成协议以前,绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活,否则乙方将向甲方每天支付100元赔偿金。

  八、争议解决:双方如有争议,将交由北京仲裁委员会解决。

  九、其他:本协议壹式陆份,双方各执叁份,乙方提交房屋行政管理机构壹份。

  被拆迁人(以下简称甲方): 拆迁人(以下简称乙方):

  年 月 日

  ; 年 月 日

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