仲裁协议书(15篇)

　　在我们平凡的日常里，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编整理的仲裁协议书，希望对大家有所帮助。

仲裁协议书(15篇)

仲裁协议书1

　　申请人：xxx酒业有限责任公司

　　地址：xxx省xxx市xxx路xxx号

　　法定代理人：田xxxxx，董事长

　　被申请人：xxx有限责任公司

　　地址：xxx省xxx市xxxxx路xxx号

　　法定代表人：周xxx，总经理

　　申请人xxx酒业有限责任公司（以下简称申请人）与被申请人xxxxxx有限责任公司（以下简称被申请人），200xxx年xxx月xxx日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“xxx牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“xxxx牌”白酒每件价格为160元人民币，全年供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是200 xxx年xxx月xxx日，数量为100件。被申请人于200 xxx年xxx月xxx日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的巧天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地沿江路112号的仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷经协商不能解决时，由xxx仲裁委员会仲裁。200 xxxx年xxxx月xxx日，因履行本合同发生纠纷，申请人向xxx仲裁委员会申请仲裁。xxx仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。

　　申请人和被申请人本着互谅互让的'原则，自愿达成如下和解协议：

　　一、解除200 xxx年xxx月xxxx日签订的《购销合同》。

　　二、被申请人退还未售出的“xxxxx牌”白酒110件，由被申请人负责运送到申请人所在地的大川仓库。运输中的风险由被申请人承担。

　　三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以结清。

　　四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币。被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人的1万元人民币中扣除。扣除后的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“xxxxx牌”白酒的当日以现金方式支付。

　　五、本协议书自双方当事人签字之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

　　申请人：xxxxx酒业有限责任公司

　　法定代理人：田xxxxxxxxxxxxxxx

　　被申请人：xxxxxxx有限责任公司

　　法定代表人：周xxxxxxxxxxxxxxx

　　200 xxxxx年xxxxxxx月xxxxxxx日

仲裁协议书2

　　甲方（公司）：xxxx有限公司

　　乙方（员工）：xxx

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于xxx之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的.劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

　　乙方：xxx

　　20xx年xx月xx日

仲裁协议书3

　　申诉人：周家光，男，白族，1980年7月21日出生，住云南省昆明市官

　　委托代理人：王黎轩，律师，委托权限为一般授权代理。

　　被诉人：xx有限公司。

　　住所：昆明市。

　　法定代表人：鲁仕泽，xx有限公司董事长。

　　委托代理人：王其明，律师，委托权限为特别授权代理。

　　委托代理人：普清红，xx有限公司员工，委托权限为一般授权代理。

　　申诉人雷天明诉云南路桥股份有限公司劳动争议一案，在本案审理过程中，经申诉人与被诉人协商，自愿达成以下调解协议：

　　一、20xx年1月至4月由被诉人按每人月工资1898元的基数，对照申诉人实际出勤天数补发所欠工资。

　　二、外勤补助费按实际出勤天数补发每日20元

　　三、由被诉人发给申诉人一个月的生活补助费每人800元。

　　四、20xx年5月起至7月止的社会保险费的缴纳由被诉人负责。

　　五、申诉人自愿放弃除以上协议以外的其他申诉请求。

　　本调解书一经双方当事人签收，即具有法律效力。一方当事人不履行调解书确定的'义务的，另一方当事人可以申请有管辖权的人民法院强制执行。

　　首席仲裁员:xxx

　　劳动仲裁协议书3

　　申请人：___，男，汉族，19___年6月7日出生，住___省___县___镇___村___号，系死者___之子。

　　被申请人：___公司。

　　法定代表人：___，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为___于20xx年7月3日在___省___市___路___镇___高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。

　　此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证___其他亲属同意该协议书，否则由___承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，___市劳动争议仲裁委员会存档一份。

　　本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：被申请人

　　年月日年月日

仲裁协议书4

　　我们双方愿意提请××仲裁委员会根据其仲裁规则仲裁解决如下争议：

　　一、(争议内容)

　　1._____________________

　　2._____________________

　　3.争议的事项及其所产生的法律关系

　　二、我们同意仲裁裁决是终局的.，对双方均有约束力。

　　甲方(名称)______乙方(名称)______

　　法定代表人签章______法定代表人签章______

　　日期______日期______

　　仲裁补充协议书

　　根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就________年____月____日签订的

　　__________合同第__________条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：

　　凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请_________仲裁委员会仲裁，并适用__________仲裁委员会仲裁规则。___________仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。

　　当事人名称(姓名)：_______当事人名称(姓名)：__________

　　法定代表人：__________法定代表人：_______________

　　签名(盖章)：签名(盖章)

　　年月日年月日

仲裁协议书5

　　一份完整、有效的仲裁协议必须具备法定的内容。根据我国《仲裁法》第16条的规定，仲裁协议应当包括下列内容：

　　请求仲裁的意思表达

　　请求仲裁的意思表达是仲裁协议的首要内容。当事人在表达请求仲裁的意思表示需要注意四个问题：

　　(1)仲裁协议中当事人请求仲裁的意思表达要明确。

　　请求仲裁的意思表示不明确的仲裁协议无法判断当事人的真实意思，仲裁机构也无法受理当事人的仲裁申请。申请仲裁的意思表示明确，最主要是要求通过该意思表示，可以得出当事人排除司法管辖而选择仲裁解决争议的结论。对这个要求，英国早在1856斯科特诉艾费里案中就确立了这项判例规则，也就是这个案件的判词所说的：仲裁协议中必须包含有当事人不寻求通过诉讼解决纠纷的意图。那么根据这个要求，人们平常所看得到的一些约定，比如约定“因本合同引起的争议由双方协商解决，协商不成的，提交某仲裁机构仲裁或者向法院起诉”等，这样一些约定就是请求仲裁的意思表示不明确的约定。

　　(2)请求仲裁的意思表达必须是双方当事人共同的意思表示，而不是一方当事人的意思表示。不能证明是双方当事人的意思表示的仲裁协议是无效的。

　　(3)请求仲裁的意思表达必须是双方当事人的真实意思表示，即不存在当事人被胁迫、欺诈等而订立仲裁协议的情况，否则仲裁协议无效。

　　(4)请求仲裁的意思表达必须是双方当事人自己的意思表示，而不是任何其他人的意思表示。如上级主管部门不能代替当事人订立仲裁协议。

　　仲裁事项

　　仲裁事项即当事人提交仲裁的具体争议事项。它解决的.是“仲裁什么”的问题。在仲裁实践中，当事人只有把订立于仲裁协议中的争议事项提交仲裁，仲裁机构才能受理。同时，仲裁事项也是仲裁庭审理和裁决纠纷的范围。即仲裁庭只能在仲裁协议确定的仲裁事项的范围内进行仲裁，超出这一范围进行仲裁，所作出的仲裁裁决，经一方当事人申请，法院可以不予执行或者撤销。因此仲裁协议应约定仲裁事项。

　　仲裁协议中约定的仲裁事项，应当符合下面两个条件：

　　(1)争议事项具有可仲裁性

　　仲裁协议中双方当事人约定提交仲裁的争议事项，必须仲裁立法允许采用仲裁方式解决的争议事项约定的仲裁事项超出法律规定的仲裁范围的，仲裁协议的无效。这已成为各国仲裁立法、国际公约和仲裁实践所认可的基本准则。我国《仲裁法》第2条和第3条分别规定了可以仲裁的范围和不可仲裁的范围。其中第2条规定“平等主体之间的合同纠纷和其他财产权益纠纷可以仲裁”，第3条规定“下列纠纷不能仲裁：婚姻、收养、监护、扶养、继承纠纷;依法应当由行政机关处理的行政争议。”从这两条的规定可以看出，并不是所以的争议都属于可仲裁的事项，下列争议不属于仲裁的范围。

　　A、涉及当事人身份关系的争议不属于仲裁的范围。例如，甲某与乙某就离婚及共同财产的分割问题达成仲裁协议，请求某仲裁委员会仲裁解决，那么这个仲裁协议肯定是无效的，因为该仲裁协议约定的事项超出了法定仲裁范围。又比方讲，一个老先生生后留下一栋房子，他的三个子女为继承之事争执不下，最后三个人约定让某仲裁机构来明断是非，这一约定也超出了法定仲裁范围，因而是无效的。

　　B、不平等的主体之间发生的行政争议不属于可仲裁事项范围。而应由行政复议或行政诉讼来解决。行政争议是行政机关行使行政职权过程中与相对人发生的争议，如行政机关行使行政处罚权、行政许可权等与对方当事人发生的争议等，它涉及行政机关行使行政职权是否合法的问题，这需要有权机的国家机关来判断，而不应由作为民间机构的仲裁机关来裁决。

　　C、依法应由行政机构处理的纠纷不属于仲裁的范围。对民事纠纷应注意区分是财产纠纷还是侵权纠纷，侵权纠纷中属于权属方面的纠纷，一般不能仲裁。比如，土地所有权、使用权纠纷由行政机关专属管辖，不能采用仲裁方式解决。再如专利、商标等知识产权被侵权，按照我国《专利法》和《商标法》的规定，专利权人或者利害关系人只能向专利管理机关或工商行政机关请求处理，或向人民法院起诉，而不能将争议提交仲裁解决。当事人就上述不属于仲裁范围的事项约定提交仲裁的，仲裁协议无效。

　　(2)仲裁事项具有明确性

　　即将什么争议提交仲裁解决应该明确，如在供货合同中，是将因产品质量问题引起的争议，还是因产品数量问题引起的争议，或是因整个供货合同引起的争议提交仲裁解决，应在仲裁协议中明确。仲裁机构只解决仲裁事项范围内的争议。如当事人约定“就产品质量问题引起的争议提交仲裁”，这一约定就排斥了对因货物数量问题引起的争议进行仲裁的可能性。在具体约定时，对于已经发生的争议事项，其具体范围比较明确和具体因而较容易约定;对于未来可能性争议事项要提交仲裁，应尽量避免在仲裁协议中作限制性规定，包括争议性质上的限制、金额上的限制以及其他具体事项的限制，采用宽泛的约定，如可以笼统地约定“因本合同引起的争议”。这样有利于仲裁机构全面迅速地审理审理纠纷，充分保护当事人的合法权益。

仲裁协议书6

　　甲方：XXXXX

　　乙方：

　　(身份证号码：)XXXXX

　　乙方于XXXX年XXXX月到甲方处工作，至XXXX部门工作，XXXX年离开工作岗位至今。

　　现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。

　　本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付XXXXXX元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形式予以确认。

　　甲乙双方在履行完毕上述约定的`各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。

　　协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。

　　甲方(盖章)：XXXXX

　　乙方(签字)：XXXXX

　　XX年XX月日

仲裁协议书7

　　住所：×××市××路××号。

　　法定代表人：王××，男，45岁，系该公司总经理。

　　乙方：××××局××公司。

　　住所：××市××路××号。

　　法定代表人：李××，男，38岁，系该公司经理。

　　双方于1994年3月1日签订并经××市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润;又实际联营半年多，仍未见利润。有鉴于此，双方一致同意选择呼和浩特仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。双方一致接受呼和浩特仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的.仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。

　　甲方(盖章)：乙方(盖章)：

　　法定代表人(签字)：法定代表人(签字)：

仲裁协议书8

　　甲方：___，性别：___，___岁，___年___月___日生。

　　乙方：____有限公司，地址，___。

　　法定代表人：李四，总经理，电话___。

　　甲方于___年11月进入乙方单位工作，于___年___月至___年___月期间担任客户经理工作，月薪___元并按合同款3%提成。___年___月至___年___月期间担任演艺督导工作，月薪___元并按合同款3%提成。甲方工作期间，从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。___年___月___日，甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理(___)蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方___文化传播有限公司经过友好协商，依据相关法律法规，达成协议如下：

　　1、乙方___文化传播有限公司一次性支付给甲方张三补偿金等合计___元，与___年___月___日当日一次性付清;

　　2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求，以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求;

　　3、双方之间就本案无其他争议;

　　4、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委一份，双方共同遵守执行，本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。

　　甲方：___乙方：______

　　日期：___日期：______

仲裁协议书9

　　申请人：，男，汉族，年月日出生，住省县镇村号，系死者之子。

　　被申请人：公司。

　　法定代表人：，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为于年月日在省市路镇高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：年月日

　　被申请人：年月日

仲裁协议书10

　　甲方：

　　乙方： (身份证号码： )

　　乙方于年月到甲方处工作，至部门工作，年离开工作岗位至今。

　　现由乙方提出，甲、方双方本着自愿的原则协商一致，同意从即日起双方解除劳动关系。乙方须从本协议签订之日起，十个工作日内将社会保险和人事档案关系转移出甲方处，并办理相关离

　　所手续。在乙方办理完上述手续后，甲方为乙方开具《解除劳动关系证明书》，并根据乙方的需要协助乙方向社保局申办失业保险金待遇。

　　本协议为甲乙双方自愿协商一致签订的'协议。协议从甲乙双方签字(盖章)之日起生效。甲方双方同意在本协议签订，乙方支付元后一个工作日内，到劳动争议仲裁委员会以仲裁调解书的形

　　式予以确认。

　　甲乙双方在履行完毕上述约定的各项权利义务后，双方之间不再存在任何权利义务关系。任何一方有违反本协议规定的，另一方有权按照国家相关规定处理。

　　协议一式三份，甲、乙、劳动争议仲裁委各保留一份。

　　甲方(盖章)：乙方(签名)：

　　年月日年月日

仲裁协议书11

　　甲方(公司)：

　　乙方：(员工)

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于*****之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并且本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并且向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

　　其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的`事项，乙方应按约定向甲方或经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：

　　年月日

　　乙方：

　　年月日

仲裁协议书12

　　甲方（被申请人）：

　　乙方（申请人）：

　　经各方协商，达成如下协议：

　　1、甲方同意车辆转让给乙方（车牌号鲁，发动机号，车架号：LGXL 2），乙方表示同意。

　　2、转让价格：元，乙方于本协议签订之日起日内全部付清。甲方无条件配合乙方办理车辆过户手续。

　　3、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩，各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定吴绍山为仲裁员，各方一致请求仲裁不开庭审理，由仲裁庭根据本协议制作裁决书，在裁决书中不载明争议事实与裁决理由，只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。

　　4、仲裁费用由被申请人承担。

　　甲方（签字）：乙方（签字）：

　　时间：20xx年月日

　　说明

　　1、当事人是个人的写明：姓名、性别、身份证号、住址、电话等；当事人是单位的写明：单位名称、法定代表人、通讯地址，联系电话等

　　2、持该协议书可以申请仲裁裁决确认。青岛仲裁委员会黄岛仲裁中心联系电话：0532-85167519

　　3、持仲裁裁决书可以单方办理权属变更登记，也可以直接申请法院强制执行。

仲裁协议书13

　　申请人(甲方)：___________________________________________。

　　被申请人(乙方)：_________________________________________。

　　本案当事人自愿将_______________________纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议。基本案情：

　　__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________。

　　协议内容：

　　1.______________________________________________________________ ;

　　2.______________________________________________________________ ;

　　3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。

　　本调解协议由双方当事人签字或者盖章，经调解员签字并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

　　本协议一式_____份，由双方当事人各持一份，本调解委员会保留一份，具有同等效力。

　　申请人：(签字或盖章)___________________

　　被申请人：(签字或盖章)___________________

　　调解员：(签字)_________________、_____________________

　　劳动争议调解委员会：(盖章)

　　签订日期：____年___月__日 ____年___月__日

仲裁协议书14

　　甲方：____省____市贸易公司

　　地址：____省____市____路____号

　　法定代表人：____ 职务：经理

　　乙方：____省____县____路____号

　　法定代表人：____ 职务：经理

　　当事人双方自愿提请____市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

　　双方于_____年_____月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。双方一致同意选择____市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

　　甲方：____贸易公司(盖章)

　　乙方：____县____公司(盖章)

　　法定代表人：____

仲裁协议书15

　　申请人：_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

　　被申请人：_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的'名称、地址、法定代表人姓名和职务）

　　纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1、由_______承担所有的医疗费用_________元；

　　2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1、本协议签定之时，由_______一次性支付_______现金_______元；

　　2、在_______年___月___日前，由_______为_______付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人（签名）________

　　调解员（签名）________

　　_______年____月_____日

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