家庭困难补助申请书【精】

　　现今社会公众的追求意识不断提升，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。大家知道申请书的格式吗？以下是小编精心整理的家庭困难补助申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

家庭困难补助申请书【精】

家庭困难补助申请书1

尊敬的政府领导：

　　您好!

　　我叫王召代，是一个偏僻农村普通的农民，今年45岁，全家五口人，家住陈仓区拓石镇胡店村四组。因自己患右腿软骨病全身颤抖无力，无半点劳动能力，经几次医院治疗，至今也未痊愈，已花去家中所有积蓄，并欠下数万元的债务，平日家庭正常生活已受严重影响，然亲朋尚念一丝亲情，邻里且念点点旧恩，些许时日为我全家伸出援手，方能有衣暖身，有饭糊口，权且一家老小勉强度日。

　　家中还有老母亲，已年过七旬，双眼几乎失明，20xx年10月，因严重的白内障眼疾在宝鸡市中心医院诊治，花费了1万多元至今依然未痊愈，不能正常干活，还需别人照料。

　　20xx年12月妻子李彩莲又患颈椎骨质增生、大脑双侧筛，蝶窦炎症先后在宝鸡市陈仓医院和宝鸡市中国人民解放军第三医院进行了两次手术治疗，现在也未根治，经常服药、打针。

　　我的两个孩子也还小，正在上学，生活无靠。再加上我重病未愈，根本无能力照顾家中所有一切，真是“屋漏偏逢连夜雨，开船又遇顶头风”，回想昔日全家老小其乐融融，放眼今朝一家零乱不堪，痛在我心，然却无回天之力，无半点办法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我这样生活在水深火热之中之人方能真切体验。

　　全家人的生活至今没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以向政府申请贫困补助，党和政府能解我全家于燃眉之急，我异常高兴，好似抓住了一根救命的'稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我们一家五口人特向您们申请，以度过目前的艰难时日。并向相关部门求助，想及早得到诊治，照顾好家人。

　　我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!在此感谢政府从经济和各方面给予救济！

　　此致敬礼!

　　申请人：王xx

　　20xx年1月25日

家庭困难补助申请书2

尊敬的党组织：

　　我叫x，x年7月加入中国共产党，曾在武警部队服役，并在抗洪中荣立过三等功。退伍后，我进入___工作，现为副主任职务。

　　年我结了婚，妻子无业，无收入，年得一子。年，妻子不幸患脊膜瘤，下肢几近瘫痪，在哈尔滨历经两次大手术，花费近十万元，家中因此欠下大量债务。现在妻子仍在继续服药治疗中，每年需去外地复查两次，用药及检查费近万元，但病情始终未得到根本控制。妻父早逝，妻母精神状态因此始终不好，也需服药治疗，每月仅靠一百多元的低保费收入维持生计，日常还需我们夫妻帮衬照顾。小儿今年八岁，现在上小学，虽是义务教育，但每年花费也得两千余元。由于经济条件所限，现一家三口只能住在不足三十平米的土房里，冬季寒冷，夏天酷热，孩子也因此常患疾病，身体素质较差。妻子病后无法从事重体力劳动，但为债务所迫也不得不四处打零工贴补家用，每月也仅三百元左右收入，且不能常以为继。我现在月工资为四百元左右，合家只以这每月并不固定的.六七百元收入艰难度日。

　　我是一名共产党员，按理并不应该给组织添麻烦，但家贫、妻病、儿幼种.种艰难，加之债务压力、物价飞涨，我夫妻微薄收入实在无法支撑。现向组织申请困难党员补助，以解我家庭燃眉之急。若能获得组织批准，我必将以加倍的努力投入到粮库工作中去，以此回报组织的关怀与照顾。

　　特此申请

此致

敬礼!

　　申请人x

　　x年x月x日

家庭困难补助申请书3

尊敬的领导：

　　您好！

　　我的家目前共有六口人。我父亲是一名残疾军人，在xx年因公致残后身体状况一向很差，不能干重活，且常年患风湿病和肩周炎等疾病，经常需要药物治疗，不仅仅导致收入不定并且医疗花费较高。

　　我母亲自xx年下岗以来一向待业，直到去年退休，收入主要是低保补贴。母亲身体状况更加不好，在xx年和xx年曾动过两次大的手术，且常常头痛不舒服。我姐姐高中毕业后一向待业在家，结婚后姐姐姐夫一家三口和我们住在一齐，姐夫没有固定的工作和收入，外甥未满一岁，需要物质和家庭方面细心的照顾，所以家庭的开销更大。

　　这些年来父母为了我和姐姐的学费，为了自我的医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，一向秉承着家庭勤俭节俭的传统，也更加期望能够为年老的父母，为贫困的家庭承担一份职责，尽自我最大的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。

　　为了完成我的'学业，圆我的大学梦，我很期望得到你们的帮忙，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感激你们！

此致

敬礼！

家庭困难补助申请书4

　　**镇民政所：

　　我叫***，现年27岁，家住*******。

　　家现有五口人，父亲98年因患胃癌，在亲朋好友的帮助下先后两次在九江171医院治疗，并做了两次手术。医疗费、复查费、化疗费、生活费等共花六万多。后因病情恶化，不幸过世。现有82岁的祖母，近来摔伤卧床不起。母亲腿脚不便，强劳动没法做，妻子又患心脏病曾在南昌人民医院治疗，共用去人民币6万余元。还有年幼的孩子要开销。家庭经济实在困难，更无偿还借款的`能力。

　　在百般无奈之下，我特向彭泽县定山镇民政所申请家庭困难救助，望贵单位伸出援助之手，拉我一把，我及全家对贵单位的帮助感谢不尽!

　　此致

敬礼!

　　申请人：yjbys

家庭困难补助申请书5

尊敬的领导：

　　您好!

　　我是新发镇新企村七道街10号12委居民李金龙，年龄38岁。父亲于1980年转业回地方后，在新发镇政府武装部工作。可是在1994年5月份父亲因车祸去世了，当时我正在辽宁盘锦服役，家里的生活负担全部都落在了体弱多病无职业的母亲身上，当时妹妹只有15岁在读书。母亲靠在街道上干零活，打工维持一家人的生活。更可怕的是母亲由于积劳成疾，患上了肺心病。这时候的她已经干不了重活。一年连吃药、住院的钱都没有。只好向亲属们借钱治病。最后只好把仅有的两间民房卖掉来还外债。

　　1996年我复原后，扛起了家庭生活的重担。在一家私企开货车，赚钱给母亲治病，供妹妹上学。由于急于赚钱，我加班加点的工作，使身体过度劳累，患上了腰间盘突出病，为了养活这个家，我还在坚持出车。由于无钱医治使病情越来越重，基本开不了车了。屋漏偏逢连夜雨，我又患上了肺结核病。因没有钱去大医院治疗，使病情一直没有好转，基本丧失了劳动能力。家庭收入仅靠老母亲每月300元的微博遗属生活补助费和妻子每月打工挣的800元钱来维持一家人的生活，可不幸的事情再次降临到我这个不幸的'家庭，母亲于20xx年10月4日因心脏病离开了人世。现在一家三口人的生活费仅靠妻子每月打工的几百块钱来维持这个家。我连租房的钱都付不起，在万般无奈的情况下，只好投奔妹妹住在她的家里。就连母亲去世的丧葬费用也都是向亲属和朋友们借来的。在这十多年来母亲带领我们过日子，遇到很多很多的困难，但是，从没向政府伸过手，没麻烦过政府。现在我真的是走投无路，才向政府递交这份申请书，希望政府伸出援助之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难日子。

　　我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。

　　此致

敬礼

　　申请人：李金龙

　　20xx年10月12日

家庭困难补助申请书6

　　尊敬的校领导、老师：

　　你们好！

　　我是土木学院建筑工程技术二班的学生xxx，xxxx年出生于xxxx的一户农民家庭，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我父母都没有工作，只能靠家里的几亩田地来维持生活，收入十分微薄，除开家里的一些生活开支外已所剩无几，又还要供我和弟弟上学，多年来家里已经欠下了不少外债。在我升高中那年，父母为了能给我一个继续学习的机会不得不跟着家乡人外出打工，但是因为没有知识文化，又没有什么特长，都找不到什么好的工作，所幸在舅舅的帮忙下才找到一个工厂做起了苦力活，但是好景不长，一年不到妈妈又在一次外出买菜中遇到了车祸，出现腰部骨折，考虑到医药费的昂贵，不得不还回家乡医治，虽然通过几个月的中医治疗好了起来，但什么重活都做不了，而且一遇到天气变化就疼痛厉害。这对爸爸来说无疑是雪上加霜，在承担着家庭带来的巨大压力之余还要照顾妈妈，使得爸爸不得不放弃外出打工，只能继续在家做起了农活。从此后家里的负担几乎全部落在了爸爸的身上，时间就这样在爸爸的坚持下过了两年，眼看我就要就要高中毕业，而且弟弟也升到了初中，这无疑又又给家里增加了不少负担。考虑到家里的情况，我原本打算高中毕业就放弃求学这条人生路，早点参加工作来减轻家里的负担。但是父母通过自身的经历，深切体会到了文化知识的重要性，只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的情况。不得已之下爸爸只能到县城和在县城来了个小餐馆的舅舅学厨，后来接手了舅舅的餐馆，做起了生意。为了节省开支，爸爸把原本在舅舅那帮忙的唯一的服务员辞了，然后再叫妈妈去做点帮手，由于店面旁边有条夜市街，晚上偶尔也有点生意，所以爸爸基本爸爸妈妈基本上论文联盟整理晚上都会营业到深夜，早上还要早起来做早餐，可以说是基本没有多少休息时间。但所幸生意还不错，虽然很劳累但是全家人的脸上都挂上了笑容。就这样，我高中毕业了，很多同学都说要去旅游放松，也有同学说要去打暑假工，但是考虑到家里的情况我不得不放弃这些想法，两个多月的假期我就在餐馆帮爸爸做点帮手，因为有了我的加入，爸爸妈妈的休息时间明显多了不少，餐馆也从以前的营业到深夜到二十四小时不关门。为了能让我可以继续走上求学的道路可以说是全家都加入到了忙碌之中。转眼间大学通知书到了，我圆了我的大学梦。但是看着通知书上的学费数目。我就感到一种无力感，最后在把家里的所有积蓄都拿出之后还向舅舅借了20xx才凑齐了我一个学年的学费！让我踏入了大学的校门。这也让全家都充满了喜庆，但是就在我进入大学两个月不到，爸爸由于劳累过度，又加上经常熬夜，身体一天比一天差。最后还得了一场大病在医院住了两个星期，最后在医生的警告和妈妈的劝说下，爸爸不得不放弃餐馆返回家中。家里的生活也就这样回到了起点。这对我来说也无疑是一大打击.但是我还是把我的大一结束了，我回到了家，看着原本高大强壮的爸爸现在已经完全没有了往年的样子。我只能再一次提出了放弃学业的想法，但是又一次遭到了父母的'坚决反对，最后还背着我向亲戚朋友借来了我的学费，在父母把钱交给我的那那一刻，我除了感动之外已说不出任何话。但是这也只是缓解了的学费带来的压力，我的生活费对于现在的父母来说也无疑是一道难关。为了顺利完成学业，我需要和希望得到学校经济上的帮助，特此申请贫困生助学金。

　　大学，我人生中新的起点。今后的大学生活中，我会刻苦学习，奋力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家的有用人才，回报国家，学校和父母。感谢你们！

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

家庭困难补助申请书7

尊敬院领导：

　　本人xx，是xx的一名普通在岗职工。欣闻单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的实际情况，考虑到单位的难处，经过再三考虑，我决定申请困难补助，主要原因如下：

　　我的家庭是个贫困之家，家在xx市xx镇xx村。父母都是农民，辛辛苦苦供我和妹妹读书，现在年龄都大了，除了种地不能像年轻人那样外出打工贴补家用了。承担起家庭重担本应是我的责任和义务，但是由于我初入工作岗位，工资较低，支付房租和维持日常生活必需已用去所有工资，经济状况一直比较拮据，更无力支持家庭生活开销。我希望在最困难的时期能得到领导的'关怀，组织的温暖，特申请员工困难补助，解决我的实际困难。

　　请领导和组织考虑、核实我的实际困难情况，批准给予经济上的补助。

此致

敬礼

　　申请人：

　　20__年__月__日

家庭困难补助申请书8

尊敬的院领导和各位老师：

　　你们好！

　　我是xx学院高职xx系xx级xx班的学生xxx。首先，真诚的感谢班主任和校领导两年多以来对我的辛苦培养和谆谆教导。自我大学入学以来，在班主任和学校领导的关心帮助下我不断成长，不断成熟，不断学习各种文化知识，不断取得新的成绩。

　　现提出申请国家助学金，理由如下：

　　家庭生活上，经济困难，生活简朴。我家在xx山区的一个偏远小山村，三口之家主要以几亩农田的庄家收成作为家庭的唯一经济来源。平时家里没有什么特别经济收入，大学期间的高额学费和生活费，使得本来困难的.家里更加雪上加霜。

　　在学校期间，我学习认真，态度端正。20xx年10月担任学习委员，20xx年10月担任学习委员兼系部通讯员。在职期间，多次组织课代表成立英语、数学等各个学习兴趣小组，多次参与协助系部高职学院高职教育教学动态报告的稿件撰写工作。获得计算机一级B考试证书、高职高专英语能力测试证书等学习证书。20xx年4月起参加xx大学主考的自学考试，目前已顺利通过《马克思主义政治经济学》、《管理经济学》、《计算机网络技术》、《概率论与数理统计》、《线性代数》7门课程，获得相应资格证书。

　　校园活动中，我工作出色，积极负责。20xx年9月起任班级学习委员，多次组织计算机、英语、数学等多个学习兴趣小组；

　　20xx年11月—20xx年11月任学院xx文学社副社长兼文字编辑；

　　20xx年3月组建xx系《珠山魂》编辑部，任《珠山魂》主编，并担任系部通讯员；

　　20xx年3月起开始参与xx学院高职教育教学动态报告撰稿工作。

　　20xx年11月参加xx文学社、xx音乐协会和武术协会联办的“激扬青春舞动今宵”大型迎新晚会的筹备活动；

　　20xx年3月参与组织xx学院第一届“扬帆杯”征文大赛活动；

　　20xx年4月参与计算机科学系“迎奥运演讲比赛”评审活动；

　　曾多次利用假期参加社会实践活动，有一定经验。

　　日常生活中，我品质优良，觉悟较高。在思想上我积极要求进步，树立了良好的人生观和道德观；在生活、工作和学习中诚信待人，师生评价较高；时刻保持与时俱进的作风，正确贯彻党的方针政策，时刻关注着党和国家的发展状况及国内外的发展局势。

　　人都说穷人的孩子早当家，虽然在外表上看不出我有多艰难，但是我始终认为需要自己独立面对的困难就得需要自己去面对，我不会向困难低头。生活上的困难并不会使我的意志消磨，而是使我以后更加努力勤奋学习，以此来报答社会，报答所有关心我和对我给予希望的人。为了能够顺利完成学业，减轻父母的负担，我现在特申请此项奖学金，切盼领导核实批准！

此致

敬礼！

家庭困难补助申请书9

尊敬xx的领导：

　　您好！

　　我叫xx，最近听说单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的实际情况，考虑到单位的难处，经过再三考虑，我决定申请困难补助，主要原因如下：

　　1、由于家庭困难，全家三口一日三餐只能靠大鱼大肉维持，根本无钱购买五谷杂粮，无法进行营养的粗细搭配。为此，全家人长期处于高度营养不良状态，并不得不靠人参等高级补品维持营养平衡，时间一长，现在经济已经达到入不敷出的地步。

　　2、由于长期的大鱼大肉，造成本人患有严重的三高症，身体健康状况急转直下。前两天单位组织旅游，我连爬四座大山就出现了胸闷气短等不良症状，身体是革命的本钱，没有好的身体，不能更好的工作，又怎么能挣到足够的钱来摆脱现在的经济危机呢？

　　3、由于家庭困难，本人仅仅饲养了三只波斯猫，四只贵宾犬，但就是这几只可怜的宠物，也因为无钱购买猫粮狗粮而造成投喂不及时，看着它们日渐消瘦的小样儿，我实在是心疼不已！在这个富有爱心的.世界里，我怎么能以家庭困难为由舍弃它们呢？

　　4、由于家庭困难，加之离单位较远，为了每天能按时上班，把有限的时间投入到无限的工作中去，我经常坐公交车上班。即使这样，也因最近家庭异常困难而无钱购买公交ic卡，现在只能打的上下班，这对于我来说，无疑是雪上加霜！

　　5、由于家庭困难，我基本无钱购买像样而得体的衣服，这一点也是有目共睹的。我经常穿乞丐服上班，虽然那是一个品牌服装，一件就1000多，但试想一下，要是家里不困难，又有谁愿意穿乞丐服上班呢？

　　6、由于家庭困难，我们一家三口不得不住在100多平米的楼房里。前两天到乡下考察，我发现当地最困难的五保户人均占用土地都在1亩以上，而我家人均占地仅为可怜的33米，从这个角度来说，我现在连乡下最困难的五保户都不如呀！

　　综上所述，我认为我完全符合申请补助的条件，如无不妥，请予批准。

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

家庭困难补助申请书10

尊敬的公司领导人：

　　您们好!我是xxx，家住xxx，在公司xxx部分担任xxxx，在公司工作的这段时间里，兢兢业业，丝毫不放松自己，为公司尽自己最大的努力，此刻，我的家庭经济状况出现了一些问题，期望公司能给予我帮忙。

　　我此刻患病在身，不能到公司上班挣钱，但是祸不单行，我的爱人于(这天12月12日)失业在家，家里还有老人和小孩，身为家里的经济支柱，我倒下来了，我的'爱人也没有经济来源，此刻不明白要怎样办，期望公司能拉我一把，在我最需要帮忙的时刻，伸出援助之手，让我熬过这个难关，等我好起来了，必须为公司创造出更多的财富。

此致

敬礼

申请人：xxx

　　日期：20xx年x月x日

家庭困难补助申请书11

尊敬的XXX教委：

　　XXX，女，出生于XXXX年XX月，于XXXX到暨华中学工作，现为中学一级教师。XXXX年XX月XX日XX点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往医院就诊，Xx点左右经医生诊断为XX，未做处理，后前往医院骨科住院部

　　经专家会诊后做石膏固定治疗。于XX月XX片复查显示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习家庭贫困补助申请书申请书。

　　鉴于此，特申请工伤。

　　申请人：XXX

　　XXXX

家庭困难补助申请书12

尊敬的村镇领导及各有关部门：

　　申请人：李某，男，汉族，现年78岁，家庭成员5人，家住佛山顺德大良。20xx年9月，因突然脑出血住院，在顺德第一人民医院住院一个多月，现在出院在家卧床无法移动，短短的47天，共用了医药费102568.49元，社保报销66977.49元，个人自费35591元。

　　妻子平时做环卫清洁工，收入甚微，两个儿子平时打工但收入也不多，本人78岁早已无能力工作，一家的收入来源本来就不多的情况下，不幸的大病降临在这个困难的家庭里面，简直大大超出我们的经济能力，我们也无能力支付这笔医疗费用，现大部分医疗费用都是亲朋好友借款筹备治疗。

　　因本人家庭经济收入一向不是很好，无力承担本次治病的医药费用，特别是本人住院后两个儿子先停止了工作，在医院轮流照顾我，跟着妻子也辞去新华村环卫清洁工作来照顾家庭及孙子，现在全家都没有经济收入，真是雪上加霜。本人已经欠下了沉重的'债务，今后本人家庭不知如何面对!因此，本人申请大病困难补助，希望能尽快解决本人家庭的实际困难，望早日批复，本人及全家老小对村镇领导的帮助将感激不尽!万分感谢!

此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

家庭困难补助申请书13

　　XX乡民政办：

　　我叫张XX，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。

　　我于20xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。

　　实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的`帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。

　　恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。

　　此致

敬礼!

　　申请人：yjbys

家庭困难补助申请书14

尊敬的学校领导：

　　您好!

　　我叫x来自计算机系级软件开发专业班,我是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的男孩。我出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五口人，父母文化浅薄,在家务农,由于多年的劳累,父母两人身体状况较差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄，我还有一个哥哥正在在大学读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和哥哥读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。今年我圆满的'完成了20xx年的学业，光荣的参加了高考。20xx贫困生助学金申请书650字3篇申请书。

　　当我得到了x的录取通知书的时候，全家人都很高兴。因为我们俩是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年才出的大学生。但是对于一个普通的农村家庭来说两个大学生的学习费用真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的压力,家中实在是再拿不出足够的钱来供我上大学,可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。所以我一定要完成我的学业。故向学校证实我的家庭情况,定于特困生类型,以便我能在校获得各种补助,帮助我顺利完成学业。

此致

敬礼!

申请人：

　　日期：20xx年X月X日

家庭困难补助申请书15

尊敬的领导：

　　你好！

　　我是XX市XX街XX社区居民XX，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

　　现在生活举步维艰。我本人由于长期失业，没有固定的`经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

　　我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手！我们全家期待着您的佳音。

此致

敬礼

　　申请人：XXXX

　　200X年X月X日

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