学生贫困生补助申请书(15篇)

　　在当今不断发展的世界，申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。大家知道申请书的格式吗？下面是小编为大家收集的学生贫困生补助申请书，欢迎大家分享。

学生贫困生补助申请书(15篇)

学生贫困生补助申请书1

尊敬的各位领导：

　　我是xxx数学与计算机学院数学与应用数学专业的一名普通学生。

　　xxx年当我收到录取通知书时，我真的是喜忧参半，喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习;忧的是，每年xxx元的学费从何而来?父母拿着我的录取通知书四处奔走，东借西凑，当我9月份我到大学报到时，终于把学费的钱教上去了，可是每月的生活费又成了家里的负担。好不容易度过了大学一年级的学习。可是如今，能借的.钱都已经借完了。父母不再年轻，母亲体弱多病，家境亦无好转，面对每年2500元的学费以及哈尔滨高昂的生活开支，亲朋好友的帮助简直是杯水车薪!而我除了要完成学业之外，还兼任了社会工作，业余打工的所得很是有限。但是，我依然坚定地选择了大学这条路，因为我知道，在求学成才面前，任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。我不畏惧困难，更不讳言贫穷，所以我郑重地写下了这份贫困申请。我在大学本科学习期间积极上进，遵纪守法，无任何违法违纪行为，品学兼优，诚实守信，没有任何不良行为;我希望在哈尔滨学院这个人才荟萃的大熔炉里，能够继续创造佳绩，早出成绩、早日成才，早日为国家和社会贡献自己的才智和力量。

　　此致

敬礼

　　申请人：XXX

　　20xx年xx月xx日

　　学生贫困生补助申请书范文（5）

尊敬的各位校领导:

　　我是XXXX级XX本科X班的学生，家住在农村，父母是农民，知识水平不高，我们家是村上的贫困户，重点扶助对象，家庭经济的主要来源均来自那几分微薄的农田收入，平日生活拮据，家里房屋破旧，里面那仅有的几件家具都还是父母结婚时置办的，厨房还是搭建在家里的过道上，在雨下得特别大的天气里，炉火都升不起来，更不用说要想在该吃饭的时间里吃饭了，那几乎是不可能的了。

　　这些年来，我读书的费用都还是问亲戚朋友借和靠他人的帮扶，即使是现在我所穿的很多的衣服都还是同学或朋友那些不穿了的衣服送我的。

　　从开学到现在，由于多种原因，我不知道"饱"是什么滋味，"饱"是什么，或许它已不存在了，于我来说。物价的.上涨，让我必须在那原已微薄得可怜的生活费里必须在精打细算，否则，失去的将更多，不知道的也将更多。

　　鉴于上述的多种原因和家庭经济确实困难，特申请生活补贴金，望个位校领导能够批准。

　　此致

敬礼

　　申请人：XXX

　　20xx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书2

尊敬的学校领导:

　　您好!

　　我来自湖北省十堰市陨县的一个偏僻的农村。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生，且母亲一直有病在身，全家的开支几乎由父亲一个人承担。为了能让我上学，父母亲日夜劳碌奔波，可收入仅仅是维持家庭最基本的生活需要，几十年来一直过着贫苦的生活。尽管家庭贫困，经济捉襟见肘，但我并不因此而放弃我的大学梦，经过我的奋斗努力，终于圆了我的大学梦，但是高昂的学费，让全家在高兴之余，也随之多了一份负担。每当开学时父母亲便愁容满面。

　　几经周折，父母终于向亲戚朋友借来了我的学费，但现在我们家早已是负债累累。我并没有被家庭情况所困扰，始终坚持学习，没有把自己的情况当成一种负担，在校期间我曾获得一次二等学习奖学金和一次三等奖学金。在学习上，我努力刻苦，还参加了国家计算机等级考试和全国计算机技术与软件专业技术资格(水平)考试。

　　在生活上，为了尽量减少家庭负担，在空闲和休息期间，在不影响自己学业和学习的.同时，我还参加了图书馆里面勤工俭学，这不仅减轻了家庭的生活负担，还学会了一些书本上不曾有的知识。在大一署假期间我到天津去做过短工，大二时在学校图书馆里找了份工作。

　　对于之后的生活我有了更明确的目标和追求，积极参加社会实践活动，保持共青团员的先进性思想，为加入共产党做好准备，作一名合格的大学生。为了能给父母减轻负担，解决我的后顾之忧，遂向学校申请贫困助学金，希望各位老师能给予批准。

　　申请人:XXX

　　时间:XXXX年XX月XX日

学生贫困生补助申请书3

尊敬的各位领导：

　　我叫xx是20xx级xx的一名普通学生。我来自xx南部山区，父母都是农民，仅靠几亩薄田维持生计。近几年，由于父母身体欠佳，耕作困难，农作物收入甚微，家里又没有其他主要的收入来源，作为农民的父母还供我们姊妹上学，微薄的手入常常资不抵债。

　　“屋漏偏逢连阴雨”，为了供我们读完大学，这几年父母省吃俭用，艰苦劳作，一直在贫困线上挣扎的父母却被疾病所折磨。

　　20xx年夏天，父亲劳累过度出了点意外，由于经济原因没有及时治疗，不料病情更加严重。腰椎间盘突出，我们曾经只是为别人的了此病而叹息。谁又知道这样的不幸却降临在父亲上身上，我们只能以节俭度日。20xx年、20xx年我和哥哥相继进入大学，年幼的妹妹也以优异的成绩考入县重点中学，可喜的佳绩使得我们全家人振奋，可每一份红色的通知书却隐藏着我们生活的艰辛，几万元的学费大山一样的.摆在生活面前，加之父亲虚弱的身体还需价钱很贵的药物来控制和治疗，生活真的很无耐。

　　去年年底父亲原本欠佳的身体又因为疝气而做手术，今年五月份妈妈因为妇科病再次做了手术。一笔惊人的手术费又次使我们的生活陷入困境，几经周折我们家的生活几乎濒临瘫痪状态。原本坚强的父母已无力在为我们打造生活了，我们今后的生活又该怎样？

　　可我只是一名就读的学生，我渴望学校能给予我资助。虽然在这单薄的纸上我不能保证什么，可我会以我的真诚、坚强和勤奋来塑造自己。至此我真诚的希望学校能给予我资助，让我手里完成学业。特此申请，望给予。

　　学生贫困救济申请书

　　我是第八中学的一名学生，我叫。来自。家里有八十多岁的奶奶，父亲、母亲和我四人。由于奶奶，母亲身体长期患病，丧失劳动能力，父亲靠在外给人打零工，一年也只能挣到3000～4000元收入，根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书，已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止，我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房。

　　鉴于这个家庭状况，我多次向父母提出辍学回家，为他们分担一些负担，可每次都遭到没读过书的父母严厉指责。

　　为了继续在这里读书，所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的家庭，您的恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您！

　　希望得到你们的帮助为盼！贫困生资助申请书到此结束。

此致

敬礼！

　　申请人：XX

学生贫困生补助申请书4

尊敬的各位领导、老师：

　　您们好！

　　我叫xx，现就读于xx大学政治与行政学院20xx级政治与行政学。我来自xxxxxx，家庭经济状况不好，主要经济来源是父母务农。

　　我的家目前共有五口人。父母都是初中文化，常年待业在家，以务农维持着家庭运转。我外公是一名退伍军人，年近八旬，因年迈身体状况一直很差，劳动能力弱，且常年患高血压、风湿病和肩周炎等疾病，经常需要药物治疗，不仅导致收入不定而且医疗花费较高。外婆也已七旬，身体虚弱，时有病患，不能从事农业生产，所以家中一切都压在父母双肩和家中的四亩地上。

　　我的家乡是山区，土地少而贫瘠，农作物产量不高，而且还得靠天吃饭，所以收入偏低。今年夏天，重庆遭受特大旱情，农作物减产百分之七十以上，对我家来说，更是雪上加霜。这些年来父母为了我的学费和生活费，为了外公外婆的`医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，坚持这勤俭节约的美好品德，也更加希望可以为年老的父母，为贫困的家庭承担一份责任，尽自己的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。在过去的学习生活中我一直没有忘记这一点，才一次一次取得了好的成绩。

　　感谢社会和学校有这样一个申请的机会，让我看到了为家庭减负的希望。所以，我向组织求援，请予以考虑。为了自己今后的学业，为了这些年一直不容易的父母，也为了远在千里之外的家，如果组织伸出援助之手，我将永远铭记于心，好好学习，报效社会，为祖国的繁荣发展做出更大的自己的贡献。请组织审查和考虑！

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书5

尊敬的校领导和老师：

　　我叫x来自计算机系06级软件开发专业0717班。我是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的男孩。我出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五口人，父母文化浅薄，在家务农,由于多年的劳累，父母两人身体状况较差,农业收入低微,所以全年收入十分微薄，我还有一个哥哥正在在x大学读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和哥哥读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。今年我圆满的完成了12年的学业，光荣的参加了高考。

　　当我得到了x学的.录取通知书的时候，全家人都很高兴。因为我们俩是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年才出的大学生。但是对于一个普通的农村家庭来说两个大学生的学习费用真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的压力，家中实在是再拿不出足够的钱来供我上大学，可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。所以我一定要完成我的学业。故向学校证实我的家庭情况，定于特困生类型，以便我能在校获得各种补助，帮助我顺利完成学业。

此致

敬礼

xxx

xxxx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书6

敬爱的学校领导：

　　您好！我是___技术专业，___班的___，因家庭经济困难，特申请贫困补助。

　　我来自__的一个贫穷的村庄，我爸妈知道只有读书才能走出农村，所以爸妈不尽辛苦的让我跟妹妹上学，可是又有谁知道背后的父母是多么的.辛苦与劳累，尤其是交通不怎么方便的农村。妈妈是一个文盲，什么都不懂，只能外出打打工，赚一点点吃饭的钱，爸爸是一个木匠，靠的是苦力给别人打工，收入很不稳定，有时还会碰到拖欠工资的包工头，在我高中的时候，爸爸在外面工作的时候从脚手架上摔下来，在医院开刀治疗用了八千多块钱，为此我家便欠下了不少的外债。高中暑假的时候我便跟着别人打暑期工，以此来减轻家里的负担，在外打工期间让我懂的了很多，也学到了很多，我想贫困也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。大学生贫困生申请书。我是一名贫困生，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的。动力。我会更努力！！因此希望能够得到学院的补助，缓解一点父母的经济压力。

此致

敬礼！

申请人：

　　20__年__月__日

学生贫困生补助申请书7

尊敬的学校领导：

　　您好，我是化工专业0902班的一名学生，出生在中原地区一个落后的农村里，那里经济落后，人口众多，因为家庭困难，我现在十分需要领导，学校，国家帮助我和我的家庭，让我能够和其他同学一样完成学业。

　　我家有六口人，其中包括我在内有三个孩子在读大学，除此之外还有年近八旬的爷爷，奶奶需要赡养，家庭负担很重，而家里的主要收入靠的.是父母种地和经营一些小本生意，收入有限，在大一时我办理了贷款来缓解一下家里的压力，但即便这样，还是感到困难很大，迫切需要国家的帮助，希望能解决自己的燃眉之急。

　　自从进入大学以来，深知机会来之不易，自己严格要求自己，努力学习，刻苦奋斗，与同学们能够建立良好的关系，关心集体活动，努力的让自己变得更坚强，课余时，自己还做兼职，勤工俭学来补贴自己的日常开支，但自己也深知做的还不够，还要更加刻苦努力。

　　作为一名贫困生，真诚希望领导给我一次机会，解决一下我求学之路上的燃眉之急，我会努力好好学习，争取上进，只要自己有能力，就马上回馈社会，特别是我一定要成为一个能对国家和社会作出贡献，奉献自己的人。

xxx

xxxx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书8

尊敬的领导：

　　您好！我叫xx，是xx乡xx村xx人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的妻子。

　　我的大女儿在x读书，现在因胃穿孔住院，家中竟然没有一分钱能够拿出来带给女儿，好在有她的朋友们伸出援助之手，帮助女儿暂时垫着住院费用，但是之后要还是要把钱还给那些好心人，我想尽办法都拿不出钱来。

　　我的小儿子还在xx读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的'我来说，也是一笔不小的支出。

　　现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持！

此致

敬礼

申请人：xx

日期：20xx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书9

尊敬的学校领导：

　　我是高二(3)班。因为家庭经济困难，我现在非常需要的学校给予我一定程度的贫困补助，帮助我和我的家人度过难关，让我能够顺利完成学业。

　　关于我的家庭状况：我出生在一个贫困家庭，家中现有四口人，父母都是文盲，知识浅薄，在家耕种，时而去外面的摆摊卖东西。因为多年的'辛苦劳累，如今父母的身体状况都不好，农民收入又低，所以每年的家庭收入微薄，几乎入不敷出。我有一个姐姐，上小学二年级时候因病去世，这对于我的父母来说犹如晴天霹雳，父母的精神几乎崩溃，现在家里省吃俭用，将大部分收入用于的学业。而我每年的学费开支加上生活开支就近4000元，无疑是对家庭的巨大负担。多年来，父母从来没有买过一件像样衣服，总是穿别人家送给他们的。更不幸的是，在我初中时，父亲出了车祸，让父亲的双腿失去了知觉。

　　如今我面对这个无情的现实，手足无措。我深深地告诫自己，要努力拼搏，学业不能半途而废。如今我的学业各科都是班里名列前茅的，我希望以我的努力换取明天的美好未来。

　　现在有国家的教育政策大力扶持，我感觉到了希望。希望学校能够考虑给我减免学费，我衷心希望领导给我一个顺利完成学业的机会，我将以200%的努力投身学习，不断进步!将来做一个能够回馈社会，帮助他人的人。

xxx

xxxx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书10

尊敬的领导：

　　您好!我叫x，是x乡x村x人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的'妻子。

　　我的小儿子还在x读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。

　　现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持!

此致

敬礼!

xxx

xxxx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书11

　　尊敬的校领导：

　　您们好!

　　我叫XXX，是本校XXX届XXX班的一名学生，来自一个普通的五口之家。爷爷、奶奶年迈无劳动能力，且常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;妈妈因过度劳累，身体不好，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时天气的变化都使她卧病在床;爸爸没有正式固定的工作，一个人风里来雨里去，靠打些散工来维持全家人的生活，供我上学。近期奶奶被查出患有肺癌晚期，需要住院治疗，但前期几万元的手术费用和后期高昂的放疗、化疗等医疗费用，让本就拮据的.家庭再次陷入了困境。现在奶奶病重在身需要悉心的照料，全家的生活重担一下子都压到了爸爸一个人的肩上，加上我现在上学的费用，这对我的家庭而言无疑是雪上加霜。

　　想起父母为了奶奶的医疗费和我的学费，东拼西凑，到处跟人借钱又屡遭碰壁，多少次看到他们无助的双眼，我的心都要碎了。看着这个家，看着父母两鬓增添的白发，我感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，爸爸知道后强烈反对，给我摆明利害，阐释道理，结合他自身的经历，让我深刻理解学习文化知识的重要性，懂得只有接受教育才能从根本上解决生活困境问题。

　　后来得知学校为了让更多有困难的学生能上好学、上起学，专门成立了困难学生助学基金，我仿若看到了希望。为了缓解家庭的经济压力，为了能更加安心地完成学业，我恳求校领导批准我的申请，无论自己能否申请到这笔贫困补助，我都会非常感谢学校对贫困生的照顾。今后，我也会更加认真努力地学习，用感恩的心回报父母、学校和社会。

　　最后，衷心的祝愿各位领导身体健康，工作顺利!

　　此致

　　敬礼

　　申请人：

　　日期：XX年XX月XX日

学生贫困生补助申请书12

尊敬的各位领导：

　　您好！我叫xxx，今年10岁，是xxx四年级的一名小学生。我家有六口人，母亲、姐姐、弟弟、爷爷、奶奶和我，因为少了父亲这根顶梁柱，家境十分困苦。母亲既要照顾我们的生活，又要抽空干一些零活，所挣的钱只能维持家里平时的日常开销和每月的生活费！其中包括了日常所需的生活用品和上学所需费用。还包括爷爷、奶奶生病的所需医药费。

　　生活虽然困苦，但是我在学习方面很用心，虽然我不愿承认我是一名贫困生，我想贫困生也不是什么坏事，贫困更能磨练我的意志，我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只能克服了自己的`贫困心理，你才能做的更好，“人穷志不穷”，“穷且益坚”，这么一句古话告诉我了不要被击倒，在班级反而我会更加努力学习，为家人分忧。如能改变我们家庭的现状，我今后会更加努力学习，将来社会上会多一个乐于助人的人！盼各位领导予以酌情解决。

xxx

20xx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书13

尊敬的学校领导：

　　我家有六口人，其中包括我在内有三个孩子在读大学，除此之外还有年近八旬的爷爷，奶奶需要赡养，家庭负担很重，而家里的主要收入靠的是父母种地和经营一些小本生意，收入有限，在大一时我办理了贷款来缓解一下家里的压力，但即便这样，还是感到困难很大，迫切需要国家的'帮助，希望能解决自己的燃眉之急。

此致

敬礼

申请人：xx

日期：20xx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书14

尊敬的校老师，领导：

　　你们好！

　　我来自家庭贫困的农村，父母都是农民，既没有文化，也没有本钱，又无一技之长，因此只好已做短苦工老维持生计，并且母亲身体一向不好。基本干不了什么，反而经常吃药打针。看着母亲日渐削弱的身体觉得自我很对不起他们，因此所有的家庭重担都有父亲一人承担，父亲干的活是对身体有害的，但是为了给我交学费他不惜牺牲自我的身体，这种父爱让我很不是滋味。我不明白怎样报答他们，但是尽管如此，可只能维持基本的收入。日子一向过的紧紧巴巴的，虽然父母一向觉得对不起我们，吃没吃到好的，穿没穿到好的，但我一向觉的我很幸福，至少精神上是幸福的，真的，爸妈很开明，不像有的父母觉得读书无用，对子女的学习莫不关心，有的初中都没读完就让其辍学去打工，有的读个高中，鲜少能升入大学，爸爸的文化程度不高，妈妈更算是半个文盲，但他们明白读书是好的，学知识是好的，他们说只要我读的进去，读的多高他们都愿意。就算砸锅卖铁。我感谢他们。尽管如此父亲也不想给国家增添负担，即使自我省吃俭用也要坚持交学费。但是天有不测风云，暑假一次意外父亲出了车祸膝盖受伤，暂时什么都不能干，这样本来拮据的家庭平添了一份痛苦，这样下来学费交不上了，生活费没有了。

　　我小的时候，学费还不太高，少则几百，多但是千，爸妈还供的起，但学历每上一个台阶，学费就要翻倍，我大学一年的`学费是5000，但我家一年的总收入都没有这么多，怎样可能交的齐。此刻是负债累累，我读的是计算机学校，却没有计算机，但是是对我来说是奢求。

　　为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很期望得到你们的帮忙，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

学生贫困生补助申请书15

尊敬的领导：

　　你们好!

　　我是XX专业XX班的学生XX，来自XX市XX区XX镇XX村。我现在十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

　　我的家庭有五口人：爷爷、爸爸、妈妈、弟弟、还有我。我的父母都是农村人也没怎么上过学靠种地支持家庭的各项开支。特别是从弟弟出生的那时侯开始，我们的家就陷入了窘迫之中。年老体弱的爷爷、奶奶需要妈妈的悉心照料，所以家里的重负一下子都落到了爸爸一个人的'肩膀上。爸爸一直都在外边打工，希望能为我挣出大学学费，但每次都是由于上了年纪，再加上没有文化，不时间不长就被人辞退了。多次的外出打工并没有实质上改善我们家的条件，反而给家中的经济支柱——爸爸，留下了许多的伤。现在，爸爸经常都会腰痛，更加不能承担强体力劳动。有一次，爸爸的腰疼的非常厉害，在我和妈妈的强烈要求第一次去了医院。经过初步检查，医生说，可能是长期的重体力劳动和营养不良所致，若想进一步确诊，还要经过很多检查。然而，爸爸为了给家里省钱，给我留点学费，坚持不再做检查，也再不去医院了。

　　20xx年，经过多年的努力，带着全家人的梦想，我终于考上了大学。但是高昂的学费却让我们一家更强烈地感受到了生活的不易。我考虑到家里的实际情况，我原打算放弃继续求学这条道路，早日参加工作来减轻父亲的负担，贴补家用。但是父亲通过自身的经历，深切体会到了文化知识的重要性。只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。所以为了让我将来能有更多的机会，在教育质量口碑良好，学风严谨的学校中接受更好的教育，全家人经过仔细筛选，多方考证，最终在高考志愿书上坚定的写下了河南质量工程职业学院这几个沉甸甸的字。但这几年的巨额学费是我家2年不吃不喝也攒不出来的。而我的父母情愿为了我的前途，我们家的未来背负超过3万的债务。多亏了我的父母、亲戚，朋友，我得到了和别的孩子一样的机会，来到了美丽神圣的大学，坐在这明亮宽敞的教室里，接受更好的教育。

申请人：XX

申请日期：20xx年XX月XX日

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