分级诊疗制度的现状分析及对策思考

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分级诊疗制度的现状分析及对策思考

近年来，基层基本公共卫生服务项目和资金投入不断增加（2017年人均基本公共卫生服务经费达40元），政府对其实施效果考核的力度和权重不断加大，使得基层医疗卫生机构重公共卫生、轻医疗服务，医疗服务能力包括原有特色医疗服务能力趋于弱化，越来越难以满足患者就近就医需求。特别是实行药品零差率之后，因医疗服务价格调整不到位，医务人员工作积极性严重挫伤，缺乏首诊主动性，加之为规避医疗风险，出现对患者能推则推、能转则转，向上转诊盲乱无序现象。

分级诊疗制度的现状分析及对策思考

1.2“双向转诊”机制不完善，患者“上得去下不来”

“双向转诊”目前情况是转上去的多、转下来的少，没有落到实处。一是政策不对接，服务不连续。国家没有明确的“双向转诊”配套政策，没有完整的政策引导机制和统一、有效的制度保障体系，医保支付政策、药物使用制度、检查检验互认机制等都存在缺陷，向下转诊后的患者享受不到连续性、同质化的医疗服务。比如在用药方面，由于基层医疗卫生机构只能配备基本药物，从大医院转下来的患者就面临所用药物短供的境遇，客观上不能满足基层用药需求。二是协调机构不健全，信息平台不共享。政府和医院层面没有组建专门的双向转诊协调机构，整个转诊体系不健全而缺少对应接口，无法履行统筹协调、组织管理的职能。区域内基层医疗卫生机构与二级、三级医院之间尚未建立起互联互通的信息化管理平台，公共卫生、基本医疗、基本医保和健康管理信息尚未完全实现共享机制，“信息孤岛”现象依然存在。三是利益机制不分享，向下转诊不情愿。由于“双向转诊”尚未建立利益分享机制，基层医院多一事不如少一事，大医院为维系自身庞大“胃口”的正常运营，加之趋利性的动机和扭曲的政绩观，对分级诊疗避之不及，出现了小病大治、大病拒治等乱象，进一步加剧了“上得去下不来”境况，致使“双向转诊”变成了“剃头挑子一头热”。

ChineseHospitalManagementVol.35No.11(SUMNo.412)Nov.2017

分级诊疗制度的现状分析及对策思考——张慧林等

《中国医院管理》第35卷第11期（总第412期）2017年11月

1.3“急慢分治”政策措施不到位，“急者进不来，慢者转

不走”

长期以来，诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期患者难以从三级医院及时转至基层医疗卫生机构，致使急危重症和疑难杂症患者享受不到三级医院的优质医疗资源，而基层医疗卫生机构又门可罗雀，医疗资源综合利用效率和效能低下。原因有三：一是缺乏分工协作机制。医院和基层医疗卫生机构对各自服务功能定位不准，并且两者缺乏科学、合理的分工协作机制，继而造成基层医疗资源不足与浪费并存，慢性病患者向下转诊渠道不畅。二是缺乏技术指导标准。针对具体疾病缺乏明确的技术指导标准，加之各地没有根据疾病谱变化建立起符合实际的、客观的出入院标准、转诊标准，因而往往是依据医院和科室的运营情况收治和转出病人，从而造成“慢性病患者长期占床，急危重症患者住院难”的现象。三是缺乏指导意见和监督考核办法。目前，我省尚未制定一套行之有效的推行分级诊疗的指导性意见和实施办法，仅在文件上倡导分级诊疗，缺乏实质性的政策措施，各级各类医疗卫生机构各自为战，没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制，继而对“急慢分治”的监督和考核也无章可循、无从入手。1.4“上下联动”管理体制不顺，“目标很丰满，现实很骨感”

一是纵向联动不顺畅。政府层面上，深化医改领导小组尚未充分发挥主导作用，各级医改办的设置又存在上下部门不对口、工作协调不顺畅等问题。国家医改办职能设在国家卫生计生委，山东省医改办的职能仍设在省发展改革委，市级、县级医改办有的设在卫生计生委（局），有的设在发展改革委，还有的未正式成立医改办，甚至没有专职人员。二是横向联系不给力。实施分级诊疗制度需要多个行政部门的横向联系、通力协作，这也是实行“上下联动”的基础和保障。但是，当前与医疗卫生体制相关的十几个部门各自为政，改革政策制定权和监督执行权过于分散，现有医改管理体制下没有任何一个部门真正有能力协调其他部门制定出台综合性政策措施[3]，更何况目前分级诊疗还仅限于卫生计生部门在倡导和主推。三是医院之间联动不规范。新一轮医改以来，政府围绕保基本、强基层、建机制所推行的卫生支农、对口支援、全科医生培养、万名医师支援农村等举措，对提升基层综合服能力起到了一定的积极作用，但没有从根本上解决优质卫生资源下沉积极性不够、效率效能不高等问题，还存在着许多“拉郎配”、“水土不服”和资源浪费等现象，一些松散型医联体也被打上了盲目扩张甚至是跨区域跑马圈地、掳掠病源的烙印。2政策建议2.1短期建议

2.1.1加强组织领导，理顺管理体制一是强化各级政府对医改工作的领导。同时，把落实分级诊疗制度等医改重点任务纳入年度目标考核体系，实行一票否决制。二是理顺医改管理体制。按照上下对口、职能对应的原则，明确规定市、县两级医改办参照省医改办机构和职能设置的做法执行。同时，按照权责一致的原则，赋予医改办与其完成目标任务相适应的职能，在资金投入、项目考核、信息整合等方面由医改办牵头落实。

2.1.2明确分级诊疗病种，实施差异化报销政策为不同级

ChineseHospitalManagementVol.35No.11(SUMNo.412)Nov.2017

别的医疗机构确定分级诊疗病种，按病种实行责任医疗。医保按病种定额付费，如相关医疗机构将签约服务范围内的分级诊疗病种患者向外转诊，需医疗、医保相关部门审核批准。实行差异性报销政策，对未按规定办理转诊手续、擅自外出就诊患者不予报销。综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在本地就医。

2.1.3推行区域协同医疗，构建紧密型医联体以行政区划为单元，在各地市级区域内建立紧密型医联体或IT紧密型联合体。以各地区综合三级医院为龙头，建立互联互通的智慧医学平台，网罗区域内各级医疗卫生机构资源，搭建城乡一体化分级诊疗平台，实现区域内协同医疗。2.2中长期建议

2.2.1增强患者教育，转变就医理念政府各相关部门要大力推动公民健康教育，综合运用各种官方媒体进行宣教，转变群众传统的就医理念，引导患者自觉下沉就医。

2.2.2加强人才培养，提升基层能力当前，国家正在推行的住院医师规范化培训的目的就是培养均质化、高水平的执业医师[4]，为基层将来扩充人力资源打好基础。同时，采取加强基层医生培养力度、完善人事薪酬制度、提升对口支援效率、推行多点执业等措施切实提高基层服务能力。

2.2.3控制医院规模，明确功能定位在《全国医疗卫生服

务体系规划纲要（2017—2020年）》中，对各级医疗机构的功能定位、单体规模等进行了明确的阐述，政府相关部门需要据此优化医疗资源结构和布局，控制医院规模，明确各级各类医疗机构功能定位，弱化大型医院普通门诊，强化其急诊和专科门诊服务。同时，要完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制和利益共享机制。

2.2.4建立分级诊疗制度研究制订分级诊疗的标准和办法，比如通过各种优惠政策吸引签约居民首诊在社区；实施转诊审核制度，没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付；完善医疗服务价格体系，调整和拉大不同等级医疗机构的收费标准；扩大基层医疗卫生机构用药的供给；强化双向转诊服务，建立双向转诊平台；完善预约诊疗机制；推行责任医生签约服务；加快区域信息化建设；统一区域内政策环境。

分级诊疗是一项长期、复杂的系统工程，需要顶层设计和地方实践相结合，从长计议，稳步推进。只要政府高度重视，部门积极参与，统筹协调，正确引导，全社会齐心协力，一定会早日实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的目标，打造“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

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