基本公共卫生服务签约协议书

基本公共卫生服务签约协议书

甲方： （服务对象）

乙方： （服务团队负责人）

◎基本情况

高血压（ ） 糖尿病（ ） 特困户（ ） 计生户（ ）

孕产妇（ ） 其他：

家庭健康档案号：

具体地址： ，联系电话： 乙方签约全科医生团队成员：

成员l 姓名： ，联系电话： 成员2 姓名： ，联系电话： ◎签约内容

1.乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案(包括电子健康档案)，甲方需提供全部家庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息。乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性信息。

2.乙方每月为甲方免费测量1次血压，每两月免费测量1次血糖，对用药情况进行指导，提出就医建议。

3.乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估，对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方，提供个性化保健方案。

4.甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时，可委托乙方代为预约；出院时，可联系乙方与主治医生对接，提供后续康复方案。

本协议一式两份，自签字之日起生效。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

签订日期： 年 月 日

基本公共卫生服务协议书2017-04-06 20:03 | #2楼

甲方：

乙方：

乙方熟悉基本公共卫生服务项目的工作内容，能独立完成甲方交办的各项基本公共卫生服务项目工作任务，并协助甲方积极开展工作，能接受甲方对其绩效考核，并通过考核获取其报酬，从而实现购买基本公共卫生服务。现甲乙双方就基本公共卫生服务有关事宜协议如下：

一、乙方愿意承担全矿的（建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压患者管理、2型糖尿病患者管理、重性精神疾病患者管理、卫生监督协管）等十类服务项目中十项基本公共卫生服务项目，并且严格按照项目服务对象、内容、流程、任务等要求开展免费服务，建档人，其中0-6岁儿童x人，孕产妇x人，老年人x人，慢性病x人（糖尿病患者人，高血压患者人），重性精神疾病患者x人，35-65岁人群x人，健康教育活动次（讲座次，专栏更换次，咨询活动次，资料种），预防接种率达到%，传染病及突发公共卫生事件报告和处理达到%，卫生监督协管%。

二、甲方将严格按照《**市20xx年基本公共卫生服务项目实施方案》、《关于做好全市20xx年基本公共卫生服务项目工作的通知》和《关于明确**市20xx年基本公共卫生工作任务的通知》等文件精神开展绩效考核。若乙方在考核中达标，甲方按规定支付其应得的劳动报酬，若乙方在考核中不达标，甲方可根据考核方案按规定比例扣除其资金，若乙方不具备良好服务的能力，或在主观行为上不能积极主动提供服务，甲方可取消其承担公共卫生服务的资格。

三、在协议履行期内，遇不可抗力、国家政策调整或上级主管部门有其他规定，甲方可以变更、解除、终止本协议。

四、本协议从签定之日起开始生效，有效期一年。此协议一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方：签字：

乙方：签字：

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