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责任医生家庭签约式服务协议书
甲方：九宫庙街道百花社区卫生服务站 责任医生：
乙方：楼 栋 号，居民户主 联系电话：
指导单位： 九宫庙街道 百花社区卫生服务站
指导单位成员：
为了提高城乡居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥责任医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健康教育材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好城乡65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入城乡居民健康管理信息系统或上报给指导单
位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。
4、提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5、通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方不承担责任。
七、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
八、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方(签名): 乙方(签名)： 年 月 日 年 月 日
指导团队负责人(签名)：张建勇 指导单位法人（签名）：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
监督电话：68846954
责任医生签约服务协议书2017-04-06 20:03 | #2楼
甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师： 手机：
乙方： 身份证号：
联系地址： 联系电话：
（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容： 监护人姓名： 与甲方关系： 联系电话：
指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。
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A、协议服务内容
一、基本公共卫生服务：
按照国家、省基本公共卫生服务规范，提供服务。
1、为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息，每季度联系服务不少于1次。
2、开展合适的健康教育活动：包括健康咨询、健康讲座，发放健康教育资料、开展防病知识宣传和卫生科学指导，每年发放不少于1种健康知识宣传资料。 3、为60岁以上老年人提供每年一次健康体检，慢性病人至少每季一次随访管理，对0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者等，协调卫生院（社区卫生服务中心）服务团队有关人员提供健康管理服务。
二、 基本医疗服务：
1、加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便就医。
2、提供上级医院转诊服务、帮助预约上级医院门诊，并进行转诊后的跟踪随访。
3、提供一对一的病情咨询和提醒服务。
三、个性化健康管理服务： （具体收费参照浙江省医疗服务价格标准）
1、对行动不便的老人、残疾人、慢性病患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床服务。
2、对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者，根据病情分级及居民需要，提供基本公共卫生服务规范频次外的随访和健康管理服务。
乙方决定选择 服务项目，并愿意承担相应费用。
四、优惠服务：
1、对签约服务对象实行积分奖励（具体另附）。服务积分达到一定分值的，由指导方给予相应的免费检验、检查服务。
2、全年对糖尿病患者及高危对象增加免费快速血糖检测2次。
B、权利与义务
（一）甲方
1、主要权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。
2、 主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。
（二）乙方
1、 主要权利：自愿选择个性化健康管理服务，享有甲方所在社区卫生服务中心（站）提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务和优惠服务。
2.、主要义务：应将自身的健康状况、变化情况及相关健康信息、资料及时、准确、真实的告知乙方；主动配合甲方工作；常见病诊疗选择在社区卫生服务站，优先选择基本药物，接受甲方的转诊建议；主动缴纳约定的个性化健康管理服务费用。
C、其他约定
1、甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。
2、乙方长期外出（3个月以上）应主动告知甲方，可选择终止服务。
3、乙方如对甲方的服务不满意，可向指导单位反映，也可请指导单位协商解决，或更换签约责任医生。
4、未尽事宜双方协商解决。
5、本协议如与国家、省相关法律法规有抵触的地方，应以国家、省规定为准。
6、本协议甲、乙双方签字后即时生效，有效期一年。期满如需解约，由双方签字确认，双方不提出解约视为自动续约。
7、本协议一式两份，甲、乙双方各一份。
甲方签字： 乙方（或监护人）签字：
年 月 日 年 月 日
指导单位盖章：
因（解约原因） 原因，经甲乙双方自愿协商，确认双方自 年 月 日起解约。
甲方签字： 乙方（或监护人）签字：
年 月 日 年 月 日
(各单位可根据实际，增加和丰富协议服务内容)。
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