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县全科医生签约服务协议书
甲方:
全科医生(驻村医生):
联系电话:
乙方: 身份证号码:
住址: 联系电话:
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,并接受以下条款的约定:
一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生,成为甲方的服务对象。
二、甲方职责:为服务对象提供以下服务:
1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本公共卫生服务规范(2017版)》要求,做好相关的基本公共卫生服务工作。
2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系,指导乙方开展健康自我管理,提供个性化健康管理建议,开展健康咨询与健康宣教,引导其积极参与社区健康自我管理小组活动,及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。
3、建立和完善电子健康档案,并利用功能强大的数据库,动态连续地记录预防、保健、疾病诊治等过程,全面掌握乙方的健康信息。
4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等,帮助乙方解决常见健康问题;为乙方提供医疗卫生服务上的便利,引导乙方到社区首诊,并为其提供便捷的双向转诊服务。协助乙方向上级医疗机构转诊和预约诊疗,并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。
三、乙方自愿接受以上服务,将自己的身体健康状况及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。
四、本协议自签订之日起生效,有效期为 年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份,甲、乙方各执一份。
甲方盖章:
年 月 日
全科医生(驻村医生)签字:
乙方签字:
年 月 日
全科医生(乡村医生)签约服务协议书2017-04-06 20:04 | #2楼
甲方:XX区XX社区卫生服务中心 全科服务团队
乙方(家庭成员代表) : 家庭电话: 手机: 住址:海沧区 村(居) 小组(社) 号
全科服务团队:负责人: 联系电话: 其他成员: 甲、乙双方共同确定: 代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务
第一责任人(家庭签约医生)。
签约医生: 联系电话:
乙 方: 身份证号: 服务项目:
成员1: 身份证号: 服务项目: 成员2: 身份证号: 服务项目:
成员3: 身份证号: 服务项目:
成员4: 身份证号: 服务项目:
成员5: 身份证号: 服务项目: 成员6: 身份证号: 服务项目:
乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康服务医生。甲
乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上,向乙方
及其家庭成员提供以下个性化服务(详见服务项目)。
二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目,将自己的身体健康状况及变化情况首先及
时告知甲方,积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目,涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可
通过协商,增加、细化个性化服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
解约时间:
解约原因:
甲方(盖章): 乙方(盖章):
甲方确认: 乙方确认:
年 月 日 年 月 日
附页:
服 务 项 目
签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务,主要包括:
1、基本医疗服务
1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗;
1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务;
1.3、康复医疗服务;
1.4、中医药特色服务;
2、免费提供基本公共卫生服务
2.1、居民健康档案:服务对象为辖区内常住居民。
2.2、健康教育:服务对象为辖区内居民。
2.3、0~6岁儿童健康管理:辖区内的所有0~6岁儿童。
2.4、孕产妇健康管理:服务对象为辖区内所有孕产妇。
2.5、老年人健康管理服务:服务对象为辖区内65岁及以上居民。
2.6、协助预防接种服务:服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。
2.7、协助传染病报告和处理:服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。
2.8、高血压患者健康管理:服务对象为辖区内原发性高血压病患者。
2.9、2型糖尿病患者健康管理:服务对象为辖区内2型糖尿病患者。
2.10、重性精神疾病患者管理:服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
2.11、中医药健康管理:服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。
3、便民服务
3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
3.2、主动提供健康教育资源:及时将健教材料发放到签约家庭;及时将健康教育讲座,健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。
3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识,并根据辨识结果,制定个体化的中医调理方案。
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