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全科医生团队签约服务协议书
甲 方： 全科医师（联系电话： ）
乙 方：（户主或家庭代表）
家庭成员： (其中标△的为重点人群)
住 址： 联系电话： 为提高城乡居民的健康水平，促进公共卫生服务均等化，开展全科医生签约服务。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目和内容。
1、为家庭成员建立居民健康档案，开展健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务：根据居民健康状况和需求，重点是60周岁及以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病病人、孕产妇、0-6岁儿童等重点对象，提供主动健康咨询和分类指导服务。
60周岁及以上老年人服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。
高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。
糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次，进行病情评估，每年提供4次免费测血糖服务，每年提供至少4次面对面的随访。根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理。
④重性精神病病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供至少4次随访并进行健康指导及危险性评估，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
⑤孕产妇保健服务内容：孕12周前在卫生院（社区卫生服务中心）建立《孕产妇保健手册》，按孕产妇系统管理要求进行保健服务。
⑥0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，按儿童保健健康管理要求进行保健服务。
3、提供上门服务：对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务：对签约居民来院就医，实行全科医师预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供免费服务。
三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方代表（签字） 乙方（户主或家庭代表签字）
年 月 日 年 月 日
全科医生(乡村医生)签约服务协议书2017-04-06 20:03 | #2楼
甲方：XX区XX社区卫生服务中心 全科服务团队
乙方(家庭成员代表) ： 家庭电话： 手机： 住址：海沧区 村（居） 小组（社） 号
全科服务团队：负责人： 联系电话： 其他成员： 甲、乙双方共同确定： 代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务
第一责任人（家庭签约医生）。
签约医生： 联系电话：
乙 方： 身份证号： 服务项目：
成员１： 身份证号： 服务项目： 成员２： 身份证号： 服务项目：
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成员３： 身份证号： 服务项目：
成员４： 身份证号： 服务项目：
成员５： 身份证号： 服务项目： 成员６： 身份证号： 服务项目：
乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭健康服务医生。甲
乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方
及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。
二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及
时告知甲方，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可
通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
解约时间：
解约原因：
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
甲方确认： 乙方确认：
年 月 日 年 月 日
附页：
服 务 项 目
签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：
1、基本医疗服务
1.1、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；
1.2、提供预约诊疗和双向转诊服务；
1.3、康复医疗服务；
1.4、中医药特色服务；
2、免费提供基本公共卫生服务
2.1、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。
2.2、健康教育：服务对象为辖区内居民。
2.3、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。
2.4、孕产妇健康管理：服务对象为辖区内所有孕产妇。
2.5、老年人健康管理服务：服务对象为辖区内65岁及以上居民。
2.6、协助预防接种服务：服务对象为辖区内0~6岁儿童和其他重点人群。
2.7、协助传染病报告和处理：服务对象为辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。
2.8、高血压患者健康管理：服务对象为辖区内原发性高血压病患者。
2.9、2型糖尿病患者健康管理：服务对象为辖区内2型糖尿病患者。
2.10、重性精神疾病患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
2.11、中医药健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上居民和0-3周岁儿童。
3、便民服务
3.1、对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
3.2、主动提供健康教育资源：及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康教育讲座，健康促进活动等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。
3.3、为签约家庭成员提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个体化的中医调理方案。
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