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全科医生签约服务协议书
甲方：开化县桐村镇卫生院
全科医生（驻村医生）：
联系电话：
乙方： 身份证号码：
住址： 联系电话：
甲、乙双方本着平等。尊重和自愿的原则，签订此协议，并接受一下条款的约定：
一、乙方自愿聘请甲方为社区责任医生，成为甲方的服务对象。
二、甲方职责：为服务对象提供以下服务：
1、免费提供基本公共卫生服务。按照《浙江省基本卫生服务规范（2017版）》要求，做好相关的基本公共卫生服务工作。
2、免费提供健康咨询服务。与乙方建立健康伙伴关系，指导乙方开展健康自我管理，提供个性化健康管理建议，开展健康咨询与健康宣教，引导其积极参与社区健康自我管理小组活动，及时告知健康讲座、健康宣教等活动信息。
3、建立和完善电子健康档案，并利用功能强大的数据库，动态连续的记录预防、保健、疾病诊治等过程，全面掌握乙方的健康信息。
4、提供基本医疗服务。采用适宜技术、基本药物等，帮助
乙方解决常见健康问题；为乙方提供医疗卫生服务上的便利，引导乙方到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。协助乙方乡三级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。
三、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
四、本协议自签订之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方单位盖章：
全科医生（驻村医生）签字： 年 月 日
乙方签字： 年 月 日
全科医生家庭签约服务协议书 22017-04-06 20:05 | #2楼
甲 方： 全科医师（联系电话： ）
乙 方：（户主或家庭代表）
家庭成员： (其中标△的为重点人群)
住 址： 联系电话： 为提高城乡居民的健康水平，促进公共卫生服务均等化，开展全科医生签约服务。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目和内容。
1、为家庭成员建立居民健康档案，开展健康评估及健康知识指导。
2、提供分类服务：根据居民健康状况和需求，重点是60周岁及以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病病人、孕产妇、0-6岁儿童等重点对象，提供主动健康咨询和分类指导服务。
60周岁及以上老年人服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。
高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。
糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次，进行病情评估，每年提供4次免费测血糖服务，每年提供至少4次面对面的随访。根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理。
④重性精神病病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供至少4次随访并进行健康指导及危险性评估，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。
⑤孕产妇保健服务内容：孕12周前在卫生院（社区卫生服务中心）建立《孕产妇保健手册》，按孕产妇系统管理要求进行保健服务。
⑥0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，按儿童保健健康管理要求进行保健服务。
3、提供上门服务：对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。
4、优先医疗服务：对签约居民来院就医，实行全科医师预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供免费服务。
三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方代表（签字） 乙方（户主或家庭代表签字）
年 月 日 年 月 日
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