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感染科病案质量监控制度
一、主管床医师须按《广东省病历书写规范》按时保质完成首次病程记录、入院记录、住院志、病程记录等医疗文书。相关上级医师应及时审签。
二、主管床医师在患者出院后3个工作日内须完成病案整理。并具体负责按质控要求对不合格的地方进行修改。
三、质控员负责和协助二、三级病案质量监控在患者出院后5个工作日内完成。
四、病历环节质控及终末监管要求：
1、病案首页填写规范、正确、完整、无漏项，病历首页填写的资料要与病历记录内容相同。主要疾病列于首，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排在最后。疾病诊断及手术名称要按国际疾病名称规范书写全称（不能缩写）。各级医师签名齐全。
2、病案书写格式规范正确，字迹清楚，术语准确，内容符合要求，主诉、现病史完整，体格检查无漏项。
3、有关病情的各项化验、检查等报告齐全，并有报告人签名。
4、特殊检查、治疗、手术麻醉同意书、术前告知书完整，并有患者或其家属、近-亲或法定代理人同意签字。为抢救患者，在无患者家属、近-亲或法定代理人的情况下，应有医院负责人或被授权人签名。
5、每页楣栏项目齐全，各项记录要有相应的医务人员签名。
6、住院志、首次病程记录、早请会诊、转科、抢救、出院小结、死亡讨论等记录内容齐全并有主治以上医师签名。
7、三级查房有记录时间及内容，有明确的上级医师分析指导导意见及签名。
病案质量管理制度2017-04-01 09:17 | #2楼
一、远程医疗病案日常管理
1、远程医疗中心负责集中管理全院远程医疗病案。
2、全面、认真对“会诊申请病历”、“会诊专家书面意见”、“影像图片”、“会诊实况录相”等不同病案资料进行收集，并采用自建编码方式完成病案资料的建档，科学、有序地加以管理，是提高会诊质量 ，确保会诊活动得以延续。
3、远程病案管-理-员与医护人员进行病案交接手续时要认真进行核对，按月造表及打印台帐。
4、要极大地方便对会诊病案资料的调阅、数据统计、远程医疗复诊、随访和科研总结工作等。
二、远程医疗病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅会诊病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际会诊病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好会诊病案书写质量的初查关，促进会诊病案书写质量的不断提高。
5、切实做好远程医疗中心的安全和对会诊病案内容的适当保密工作。
6、远程医疗会诊病案一律由远程医疗中心统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医院所需的统计工作原始资料应以远程医疗中心会诊病案为主，只有远程医疗中心的会诊病案内容所反映的会诊情况才是最真实、最确切，所以医院统计工作与会诊病案管理工作应密切配合。
8、远程医疗中心工作人员必须严格保守会诊病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、远程医疗中心工作人员应认真检查会诊病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者家属须要参阅会诊病案时，经申请医务科同意后由医师带到远程医疗中心查阅。
11、提高科研分析用的会诊病案，应在会诊室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到远程医疗中心续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅会诊病案，进修医生查阅病案，须经医务科批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与会诊专业无关的会诊病历。特殊原因需要，须经医务科签字。
14、复印时，远程医疗中心工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印会诊病历。
15、任何科室及个人在远程医疗中心内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅会诊病案。会诊病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
锦屏县人民医院
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