输血全过程质量监控制度

相关推荐

输血全过程质量监控制度

一、决定输血治疗前，经治医生向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院智能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。

输血全过程质量监控制度

二、护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的《输血申请单》的正副联。

三、采集血标本时，护士持《输血申请单》及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型和诊断、无误后方可采血，采血后两人在《输血申请单》下面签名，操作要求，一人一次一管。

四、采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。

五、采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交血库，与血库工作人员双方逐项核对。护士收到血型鉴定单时，两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号，无误后通知患者或家属，并将血型鉴定单粘贴于检查报告粘贴纸右上角，两人在血型鉴定单右上角签名。

六、取血时，护士与血库人员双方交接核对：

1.受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；

2.核对血袋标签、条形编码、血型（包括Rh因子）、血液的有效期、血液的质量。

3.检查血袋有无破损、渗液，血袋内血液有无溶血及凝块，双方核对无误后，方可取血。

七、凡血袋有下列情景之一的，一律拒领；

1.标签破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显的气泡，絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色

8.过期或其它须查证的情况八、血液领回病房后，有两名医护人员负责核对，核对的信息同取血单的信息无误后登记在输血登记本上，并在《配发血报告单》签名。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后再一袋一核对签名。

九、血液从血库中取出后30min内进行输血，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，输血过程中必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。

十、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）、及交叉配血试验结果。严格执行“三查八对”，三查即血液的有效期、血液的质量、输血装臵是否完好，八对：床号、姓名、住院号、血袋编号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类及剂量，用符合标准的输血器进行输血。

十一、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外，清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用腕带识别。

十二、输血前后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗管道。

十三、输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。要求发血到输血结束最长时限为4小时。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。

十四、输血器操作规范与流程：

（1）使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全。

（2）检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型号，静脉针规格符合要求。

（3）严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查八对）。

（4）在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫菲氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡。应排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。（5）输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。

（6）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应（包括溶血反应、发热反应、过敏反应、避免引发各种传染病等），如出现异常情况应及时处理，并报告医生。

( 7 )输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血过程中常见问题（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），如出现异常情况及时处理。

《输血全过程质量监控制度》全文内容当前网页未完全显示，剩余内容请访问下一页查看。

( 8 )一次输血器使用后严格规范化操作及时毁形、消毒、进行无害化处理。

十五、输血完毕，及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋集中放臵于4℃冰箱内，于24小时内送回血库。

十六、输血治疗护理记录书写规范：

1、凡输血病人，要记录每袋血或1个治疗剂量的血液成分输注时间的始末、输血的种类、剂量，及输血过程有无不良反应等，并进行一般情况评估，如输注时间始末、过程状况及疗效。

2、除全血外，其余成分输血量用称重法记量比较合适。

3、输血治疗后的病程记录中，须有输血效果评价。

4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。

医院输血质量全程监控制度2017-04-01 09:14 | #2楼

1.输血科须建立持续改进质量体系，负责实施和监控。质量体系应覆盖临床输血的整个过程，输血科质量体系和血库质量管理文件应符合相关的法律、法规、标准和规范的要求。

2.输血科所有人员对其职责范围内的质量负责。输血科主任或质控主任须经质量管理培训，负责质量体系或质量管理文件的建立、实施、监控和持续改进，应设专人负责临床输血质量管理。

3.建立和实施临床输血质量体系的监控和持续改进程序，以保证质量体系有效运行。

4.设备维护：

1）必须建立和实施设备的确认、维护、校准等管理程序，明确维护和校准周期，使用前须确认设备处于校准正常状态。

2）关键设备档案应有专人管理，有使用、维护和校准记录。记录必须包括设备的型号、唯一性标识、维护、校准地点、周期、时间、方法、验收准则、发现问题必须采取的措施等。

3）临床输血所用的器材具有国家法律、法规所规定的相应资质，试剂符合相关规定，按规定条件储存，并有效持续监控。

5.输血信息管理系统：

1）输血信息管理系统应包括血液出入库、配发血、输血申请、输血追踪、自体输血、统计和质量控制等管理模块，并制定分级授权程序；程序设置具有操作日志记录；采取措施保证数据安全，对数据库进行定期备份。

2）建立输血信息系统应急对策，突发事件的处理方案，确保临床血液及时发出。

6.记录：

1）建立、实施记录管理程序，保存血液管理过程所产生的结果和数据，使其具有可追溯性。

2）记录体系必须完整，应包括：血液入库、输血申请、标本接收、检测、储存、发放、输血不良反应调查等，保证其可追溯性。

3）记录档案保存期限应符合国家相关规定。

7.输血申请管理：

1）建立输血告知程序，至少包括：输血目的、输血方式的选择、输血品种、风险、患者或受委托人是否同意等。

2）无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历。

3）在临床情况不确定时，以不输血为首选原则。

4）建立和实施输血申请的审核程序。

5）《临床输血申请单》应由经治医师逐项填写，经主治医师以上主管医师核准签字，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科备血。

6）输血科应对输血申请单进行审核。内容包括：受血者个人信息，血型，临床诊断，输血指征、目的等。

8.贮存式自体输血：

1）建立贮存式自体血管理程序，包括自体贮血申请、告知、采集、贮存和发放等内容。

2）自体输血病人的采血需要得到经治医生申请，必须征得病人同意，并且符合适用的法律、法规及标准，应清楚地告知病人采血流程中的注意事项，以及实施自身输血以降低输血传播疾病的风险。

3）自身输血者采集的血液不得输给其他患者。

4）必须建立处理自体采血过程中不良反应和采取急救措施的流程并配备所需的设备和药品。

5）采集的血液应明确标识，按规定存放。

9.受血者血标本采集与送检：

1）建立和实施受血者血标本采集与送检标准操作规程。包括患者采血前准备，标本采集、运送、接收与储存等影响检测质量的相关环节。

2）建立受血者血液检测实验的血标本采集程序，根据受血者情况制定血液血液检测实验血标本采集时限。前次输血在3-14天间，本次配血标本采集在输血前24小时内；前次输血在15天以上，本次配血标本采集在输血前72小时内。长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行1次抗体筛选检测。

3）确定输血后，医护人员持输血申请单，床旁当面核对患者姓名、性别、病案号、病区床号、血型、试管标签。实施血标本采集，并再次核对试管标签。

《输血全过程质量监控制度》全文内容当前网页未完全显示，剩余内容请访问下一页查看。

4）由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并签收。

5）建立标本的接收和保存管理程序，包括标本的标识、状态、与申请单是否一致、重抽血液标本的条件，标本的保存条件及时限等。

6）输血科必须只接收完整、准确和标识清晰的血标本，必须确认输血申请单的所有识别信息与血标本标签内容一致，当发现不一致或有疑问，必须另外抽取血标本。

10.输血前相关检测：

1）建立和实施输血前相关检测管理程序，选择正确的检测项目和方法，确保检测条件、人员、操作、设备、结果判读以及检测数据传输等符合要求。

2）建立和实施血液相容性检测的程序。为确保输血安全有效，应根据临床诊断和治疗情况选择适宜的相容性检测项目和方法。常规选择输注全血，红细胞、白细胞、血小板、血浆等成分应进行ABO血型和RhD血型同型相容性检测。

3）预期输血的患者应进行ABO、RhD血型检测。输血前受血者应再次进行ABO正定型、反定型，RhD血型复核检测。

4）交叉配血前对受血者血标本可进行抗体筛选检测，当受血者、供血者血标本抗体筛选检测均为阴性时，可采用盐水交叉配血方法。

5）若未进行供血者或受血者抗体筛选检测，交叉配血试验必须采用能检出不完全抗体的配血方法。

11.紧急非同型血液输注：

1）建立和实施紧急非同型血液输注的管理程序，应包括申请、血液选择、发放、输注和记录等。制定紧急非同型血液输注的相容性检测的操作程序。

2）医疗机构实施紧急非同型血液输注，必须符合以下情况：边远地区的医疗机构、3小时内不能提供同型血液、其他医疗措施不能替代输血挽救患者生命时。

3）实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机构医务部门同意、备案，并记入病历。

4）紧急非同型血液申请管理包括医生陈述临床紧急情况、血液选择、提出紧急发放血液申请并签名。

5）血液选择原则：输注红细胞成分时， O型可输注给AB、A、B受血者；输注血浆或冷沉淀时，AB型可以输注给O、A、B受血者。

6）血液发放:应在输血记录单上注明“紧急非同型血液”。

12.特殊输血：

1）对于Rh（D）阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或配合性输血。

2）危及患者生命，急需输血治疗，而其他医疗措施不能替代时，RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植后的受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应。

3） RhD阴性血浆成分、冷沉淀不要求Rh血型同型输注。

4）特殊血液品种选择原则：根据临床实际需求，选择恰当的血液品种。如：去

白细胞血液成分、巨细胞病毒阴性血液成分及照射血液成分等。

5）新生儿溶血病如需要换血治疗，由经治医师申请，输血科负责检测及供血。

6）开展异基因骨髓移植的科室，应在节约资源、有效输注的原则下制定异基因骨髓移植输血管理程序。

13.输血实验室质量控制管理：

1）建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制程序，以保证检测结果达到预期的质量标准，应包括：质控品的技术规则定义、质控品常规使用前的确认、实施质控的频次、质控品检测数据的适当分析方法、质控规则的选定、试验有效性判断的标准、失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

2）输血科应参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价；输血科参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。输血科对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。

14.检测后过程的管理：

1）建立和实施检测报告签发的管理程序。对检测报告的责任人及其职责、检测结果分析、检测结论判定标准和检测报告的时间、方式和内容等做出明确规定。

2）检测结果的分析和检测结论的判定应由经过培训和评估可以胜任并得到授权的技术人员进行。

3）签发报告前，应对整个检测过程以及关键控制点进行检查，以确定检测过程的正确性和有效性。

4）检测报告应完整、明晰。检测报告至少应包括检测实验室名称、受血者血标本信息、送检时间、检测项目、检测日期、检测方法、检测结论、检测者签名，复核者签名和签发时间。

5）建立和实施检测后标本的保存管理程序。检测后标本的保存时间应符合国家有关规定。建立标本的保存记录。

6）建立和实施标本的销毁程序，保存标本的销毁记录。

15.血液入库、核对、贮存、发放：

1）建立血液入库、核对的管理程序。血液成分入库前进行核对验收。核对验收内容包括：运输条件（容器、温度、记录）、物理外观、血袋封口及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备时间，有效期、储存条件等），合格后签收并进行血液复核检测。

2）制定并实施血液贮存管理程序，应满足以下要求：

a.血液的保存地点应具有防火、防盗和防鼠等措施，未经授权人员不得进入；

b.血液的保存设备应运行可靠，温度均衡，有温度记录装置和报警装置； c.对血液保存状态进行监控，包括持续的温度及其它保存条件的监测和记录。 d.按ABO血型将全血、血液成分分别贮存于不同专用贮血冰箱或同一专用贮血冰箱不同层内，并有明显的标识。

e.血液库存管理。应根据临床需求确定不同种类血液的安全贮血量并及时调整执行。应对血液库存进行日结和月盘点。

3)建立和实施血液发放程序。包括：

a.血液发放前应检查外观和肉眼观察血液质量，异常血液不得发放。 b.配血合格后，由医护人员持取血单到输血科（血库）取血。

c.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病房、床号、血型、血液有效期及血液相容性检测结果，以及保存血液质量和外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血液在医院内运送应使用适宜的取血箱。

d.明确血液不得发放的管理程序，包括：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色、溶血等。

e.建立退血管理程序，明确血液退回的条件。无法确保血液安全并提供相关证据的不得退回。

16.血液输注、监控、记录：建立和实施血液输注的管理程序。应包括医护人员输注核对和过程管理、输血不良反应管理、病历记录管理等相关内容。

1)医护人员输血前核对管理应包括受血者信息、血液信息、输血记录单及以上三者间的核对、血液外观质量检查等。

2)血液输注过程监控应包括输血器的选择、输血速度、时限、药物禁忌、加温、加压、静脉通道和受血者的监护等。