2017年第一季度质量检查总结

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2017年第一季度质量检查总结

按照年初制定的新的医疗质量检查标准，以二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则为主题，质管办对全院23个临床和医技科室进行了第一季度的质量检查。在检查过程中发现，各科室对医疗质量的重视有了明显提高，对各种质控材料进行了认真的准备。但在检查中仍然存在以下不足：

2017年第一季度质量检查总结

一、业务学习、法律法规学习：

通过本季度质量检查，发现大多数科室都能重视这项工作，按要求抓好落实，坚持每月学习，学习内容结合工作实际，人人有笔记，字迹清楚、工整。检查中也存在以下问题：1、科室业务学习缺少实质内容，应付质控检查为目的，不能起到提高专业知识的目的；2、不能做到人人都有笔记，有的笔记记录不全；3、字迹潦草难认，或者为别人代写笔记；4、未能集中学习，笔记内容不一致等等。

二、科室质控小组活动记录：

院科两级质量管理，重点是科室。科室根据工作业务的实际，随时可能发现问题，继而随时解决问题，活动记录是科室质量管理工作的表现形式。通过本季度质控检查，发现一些科室在质控记录方面存在着一定缺陷。1、有的科室年初未制定质量方案；2、质控记录每次单纯重复一些表象，不能对工作中发现的问题及时控制；3、记录内容只是记录一些现象，而未对出现这些现象产生原因、可能引发的后果及严重程度进行分析，未记录与当事人沟通的内容，未制定持续改

进的措施。4、“临床危急值”作为医院管理评价的重要条件之一，在我院各科推行以来，很多科室重视不够，有漏登现象，不对“危急值”进行分析、讨论，没有采取相应的措施。5、部分科室的医生交接-班、值班记录本填写不全面，漏记现象很普遍。普遍存在的危重抢救记录本填写不全，缺抢救的具体时间等。

三、疑难病例讨论检查中发现的问题：1、个别科室不能做到每月一次疑难病例讨论；2、疑难病例讨论记录是为了完成任务，没有讨论的目的、难点，讨论当天没有病程记录，病历中要有相关记录及讨论后诊疗变化；3、病例讨论中缺少中医内容，或中医内容无指导作用；

四、会诊：1、科室发出会诊邀请后，被邀请科室不能及时会诊，比如4月13日请会诊，被邀科室于4月17日才给予会诊。2、申请会诊的医师应在病程记录中及时记录会诊意见及执行情况，部分医生对会诊意见不记录，或记录不及时，比如会诊后需要补充诊断或采取治疗，一直到出院记录中才提到并补充诊断；3病历应体现出会诊意见的作用，而不是会诊后万事大吉，会诊医师的意见置之不理，这样会诊的意义不大。

五、对中医内容检查发现的问题：1、中医诊疗方案、优化分析总结、优化说明基本完成；2、诊疗方案在病例中未实际应用，只有诊断为诊疗方案病名；3、中成药使用未辩证问题比较严重；4、病程记录中无上级医师辩证分析与治疗法则、处方的分析；5、有些科室中医特色治疗开展较少，登记不全；

六、对门诊检查发现的问题：1、住院通知单项目填写不全，有的医师不签名。2、门诊医生不书写门诊病历或书写简单、字迹潦草，易形成医疗隐患;3、个别医生的检查申请单字迹潦草难认，项目填写不全比如没有诊断、没有查体甚至有的没有检查部位。4处方不写诊断，中成药处方诊断无症型。

七、中医临床路径发现的问题：各科室对临床路径、中医诊疗方案推广实施的重视程度存在很大差距，部分科室对临床路径、中医诊疗方案的目的认识不清，甚至有抵触情绪，尤其手术科室实行中医临床路径及诊疗方案存在困难，医疗行为中导致进入临床路径病例少，诊疗活动中未能执行诊疗方案。，

以上质控中发现的问题都已经与相关科室主任或质控人员进行了沟通，希望科室主任和质控人员严格要求，认真做好科室质控管理，以不断提高医疗质量，降低医疗风险。

表第一季度医疗、医技质量考核汇总表

妇产科第一季度医疗质量检查总结2017-03-30 06:05 | #2楼

一、劳动纪律：科室人员都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。

二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。

三、医疗文书：抽查20份病历检查无丙级病历,无刮、檫、涂、改现象，甲级病案率达95%。

四、疑难危重病历讨论有登记，按月完成。

五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁。医护人员仪表端庄、规范。

六、护理方面：质控记录及时。护理工作差错、缺点、分析有登记。分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。业务学习有计划、有材料、有学习考核内容。

不足之处：

一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象且排列顺序零乱。手术记录简单，术中情况记录不细致；换药病程无记录；住院时间长的病人无阶段小结。手术通知单不详细，有内科合并症无注明。

二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批现象。

三、围手术期管理：手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字，四、麻-醉-药品管理：有代签名现象。

五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，母乳喂养宣传力度不够。

整改措施：

一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。

二、进一步完善与提高病历文书质量。

三、住院医师加强业务学习，提高自身素质。

四、多与患者沟通，改善医患关系。

五、门诊加强首诊医师负责制和门诊病历书写制度的学习。

六、加强麻-醉-药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。

医疗质量委员会

2011.3.25